Antecedentes e importancia
En pacientes graves que reciben asistencia con equipos de respiración (respiradores) es posible restablecer la respiración normal mediante el uso de métodos clínicos (denominados colectivamente "desconexión") que requieren de la experiencia profesional y de monitorización continua. La desconexión ineficaz puede dar lugar a una mayor duración de la asistencia respiratoria, lo cual conlleva riesgos de lesión pulmonar, neumonía y muerte para los pacientes. En ocasiones la administración de una atención más efectiva y eficiente puede ser difícil debido a las limitaciones institucionales. Los sistemas computarizados de desconexión pueden proporcionar una solución a los métodos de desconexión ineficaces. En esta revisión Cochrane se evaluó si los sistemas computarizados de desconexión fueron más efectivos que los métodos clínicos utilizados por los médicos para reducir los retrasos inapropiados en la desconexión, la duración general de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Hallazgos
Se identificaron 21 estudios que proporcionaron información sobre 1676 pacientes, incluidos 1628 adultos y 48 niños. La evidencia se actualizó hasta el 30 de septiembre de 2013. Los estudios se realizaron en pacientes que debieron ingresar a la UCI por razones médicas como neumonía y otras infecciones, en pacientes que ingresaron después de un traumatismo y en los que ingresaron después de una cirugía cardíaca u otras formas de cirugía. Además, se estudiaron diversos sistemas computarizados de desconexión disponibles comercialmente. Se encontró que los sistemas computarizados de desconexión dieron lugar a una reducción en la duración de la desconexión, así como una reducción en la duración general de la asistencia respiratoria y de la estancia en la UCI. La duración promedio para la desconexión de la asistencia respiratoria de un paciente se redujo en un 30%. La duración general de la asistencia respiratoria se redujo en un 10% y la duración de la estancia en la UCI en un 8%. No todos los estudios mostraron estas reducciones. Los estudios realizados solo en pacientes que ingresaron a la UCI después de una cirugía no demostraron reducciones en la desconexión, en la duración general de la asistencia respiratoria, ni en la estancia en la UCI.
Limitaciones
Debido a las diferencias en los métodos y los resultados de algunos estudios incluidos en esta revisión, se justifica la realización de investigación adicional a gran escala. También existe la necesidad de estudios adicionales que evalúen el efecto de los sistemas computarizados de desconexión en los niños.
Los sistemas automatizados de circuito cerrado pueden dar lugar a una reducción en la duración de la desconexión, la ventilación y la estancia en la UCI. Es más probable observar reducciones en las poblaciones mixtas o médicas de la UCI. Debido a la falta o a la limitada evidencia sobre los sistemas automatizados diferentes a Smartcare/PS™ y a Adaptive Support Ventilation, no es posible establecer conclusiones con respecto a la influencia sobre estos resultados. Debido a la heterogeneidad apreciable en los ensayos, se necesita un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, de alta calidad, con un poder estadístico adecuado en adultos y que excluya a los pacientes con "desconexión fácil de realizar". Existe una necesidad apremiante de desarrollo tecnológico e investigación adicionales en la población pediátrica.
Los sistemas automatizados de circuito cerrado pueden mejorar la adaptación del apoyo mecánico para los pacientes que necesitan asistencia respiratoria y facilitar el reconocimiento sistemático y temprano de su capacidad de respirar espontáneamente, así como la posibilidad de interrumpir la ventilación. Esta revisión se publicó originalmente en 2013 y se actualizó en 2014.
El objetivo primario de esta revisión fue comparar la duración total de la desconexión de la ventilación mecánica, definida como el tiempo transcurrido desde la asignación al azar al estudio hasta la extubación exitosa (según la definición de los autores del estudio), para los pacientes con enfermedades críticas ventilados y controlados con un sistema automatizado de desconexión versus ningún sistema automatizado de desconexión (atención habitual).
Los objetivos secundarios de esta revisión fueron determinar las diferencias en la duración de la asistencia respiratoria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, la mortalidad y los eventos adversos relacionados con la extubación temprana o tardía con el uso de sistemas automatizados de desconexión, en comparación con la desconexión en ausencia de un sistema automatizado de desconexión.
En esta versión se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, Número 8), MEDLINE (OvidSP) (1948 hasta septiembre 2013), EMBASE (OvidSP) (1980 hasta septiembre 2013); CINAHL (EBSCOhost) (1982 hasta septiembre 2013); y la Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS). Se buscaron las revisiones relevantes publicadas mediante la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y la Health Technology Assessment Database (HTA Database). También se realizaron búsquedas en la Web of Science Proceedings, actas de congresos, sitios web de registro de ensayos y en las listas de referencias de los artículos relevantes. La búsqueda original se realizó en agosto de 2011, con alertas automáticas en la base de datos hasta agosto de 2012.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon las aplicaciones automatizadas de circuito cerrado de ventilación con estrategias de desconexión no automatizadas, e incluyeron la atención habitual no protocolizada y la desconexión protocolizada en pacientes de más de cuatro semanas de edad sometidos a la ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Dos autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Los datos en los diagramas de bosque se combinaron mediante el modelo de efectos aleatorios. Los análisis de subgrupos y de sensibilidad se realizaron según criterios a priori.
En esta revisión actualizada se incluyeron 21 ensayos (19 adultos, dos pediátricos) con un total de 1676 participantes (1628 adultos, 48 niños). Los datos agrupados de 16 ensayos elegibles que informaron sobre la duración de la desconexión indicaron que los sistemas automatizados de circuito cerrado redujeron la duración de la media geométrica de la desconexión en un 30% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 13% a 45%); sin embargo, la heterogeneidad fue apreciable (I2 = 87%; p < 0,00001). Se encontró una reducción en la duración de la desconexión en poblaciones mixtas o médicas de la UCI (42%, IC del 95%: 10% a 63%) y que utilizaron Smartcare/PS™ (28%; IC del 95%: 7% a 49%), pero no en las poblaciones quirúrgicas o que utilizaron otros sistemas. Los sistemas automatizados de circuito cerrado redujeron la duración de la ventilación (10%; IC del 95%: 3% a 16%) y la duración de la estancia en la UCI (8%; IC del 95%: 0% a 15%). No hubo evidencia sólida de un efecto sobre las tasas de mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reintubación, la autoextubación y el uso de ventilación no invasiva después de la extubación. La ventilación mecánica prolongada > 21 días y la traqueotomía se redujeron a favor de los sistemas automatizados (riesgo relativo [RR] 0,51; IC del 95%: 0,27 a 0,95; y RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90 respectivamente). En general, la calidad de la evidencia fue alta y la mayoría de los ensayos se consideraron de bajo riesgo.
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