El problema
Cuando las pacientes van al médico con una masa que podría ser cáncer de ovario, habitualmente son referidas para cirugía, ya que puede ser necesario extirpar la masa y examinarla microscópicamente en un laboratorio en un procedimiento conocido como histopatología con cortes de parafina. Un tercio de las pacientes con cáncer de ovario se presenta con un quiste o una masa sin pruebas visibles de diseminación a otro sitio. Sin embargo, en estos cánceres en aparentemente estadio inicial (limitado al ovario) se requiere del estadiaje quirúrgico para decidir si es necesaria la quimioterapia. Este estadiaje consiste en la toma de muestra de los tejidos dentro del abdomen, incluidos los ganglios linfáticos.
Existen diferentes estrategias de estadiaje. Una es realizarles el estadiaje quirúrgico a todas las pacientes que podrían tener cáncer para obtener información acerca de la diseminación. Lo anterior puede dar lugar a complicaciones debido a los procedimientos quirúrgicos adicionales, que pueden ser innecesarios en aproximadamente dos tercios de las pacientes.
Una segunda estrategia es realizar una cirugía para extirpar solamente la masa sospechosa y aguardar por el diagnóstico mediante cortes de parafina. Lo anterior puede provocar una cirugía adicional en un tercio de las pacientes si el cáncer se confirma, lo que aumenta el riesgo de otra cirugía.
Una tercera estrategia es enviar la masa al laboratorio durante la cirugía para un diagnóstico rápido, conocido como "cortes congelados". Lo anterior ayuda al cirujano a que decida si se necesita tratamiento quirúrgico adicional durante una única cirugía.
¿Por qué es importante esta revisión?
Los cortes congelados no son tan exactos como la revisión tradicional más lenta de los cortes de parafina e implican un riesgo de diagnóstico incorrecto, lo que significa que es posible que a algunas pacientes no se les hayan tomado todas las muestras durante la cirugía inicial y puedan necesitar recibir una segunda cirugía; y puede ser que a otras se les realice una toma de muestras quirúrgicas innecesaria.
¿Cómo se realizó esta revisión?
Se buscaron todos los estudios disponibles que informaron sobre el uso de cortes congelados en pacientes con masas ováricas sospechosas. Se excluyeron los estudios sin traducción al inglés y los estudios sin suficiente información que permitiera analizar los datos.
¿Cuáles son los hallazgos?
Se incluyeron 38 estudios (11 181 pacientes) que informaron sobre tres tipos de diagnósticos a partir de la prueba de cortes congelados.
1. Cáncer, que ocurrió como promedio en el 29% de las pacientes.
2. Tumor borderline, que ocurrió en el 8% de las pacientes.
3. Masa benigna.
En un grupo hipotético de 1000 pacientes en el que 290 tienen cáncer y 80 tienen un tumor borderline, 261 pacientes recibirían un diagnóstico correcto de cáncer y 706 pacientes se diagnosticarían correctamente sin cáncer según los resultados de los cortes congelados. Sin embargo, cuatro pacientes se diagnosticarían incorrectamente con cáncer cuando no existía (falso positivo), y 29 pacientes con cáncer se perderían y posiblemente necesitarían tratamiento adicional (falsos negativos).
Si los cirujanos utilizaran un resultado de los cortes congelados de cáncer o tumor borderline para diagnosticar el cáncer, a 280 pacientes se les diagnosticaría correctamente un cáncer y en 635 pacientes se diagnosticaría correctamente que no tenían cáncer. Sin embargo, 75 pacientes se diagnosticarían incorrectamente con cáncer, y diez pacientes con cáncer se perderían en la prueba inicial y se encontraría que presentaban cáncer después de la cirugía.
Si el resultado de los cortes congelados informara sobre una masa benigna o maligna, el diagnóstico final permanecería igual, de media, en el 94% y el 99% de los casos, respectivamente.
En los casos en los que el diagnóstico de los cortes congelados fue un tumor borderline, hay una probabilidad de que el diagnóstico final resultara ser cáncer, de media, en el 21% de las pacientes.
¿Qué significa esto?
Cuando el diagnóstico de los cortes congelados es un tumor borderline, el diagnóstico es menos exacto que en los tumores benignos o malignos. Los cirujanos pueden decidir realizar una cirugía adicional en este grupo de pacientes en el momento de la cirugía inicial para reducir la necesidad de una segunda cirugía si el diagnóstico final resulta ser un cáncer, pues ocurriría, de media, en una de cada cinco de estas pacientes.
En una población hipotética de 1000 pacientes (290 con cáncer y 80 con un tumor borderline), si para diagnosticar el cáncer se utilizara un resultado de la prueba de cortes congelados positivo para cáncer invasivo solo, como promedio 261 pacientes tendrían un diagnóstico correcto de cáncer, y 706 pacientes se diagnosticarían correctamente sin cáncer. Sin embargo, cuatro pacientes se diagnosticarían incorrectamente con cáncer (falso positivo) y se perderían 29 con cáncer (falso negativo).
Si se utilizara un resultado de cortes congelados de cáncer invasivo o tumor borderline como prueba positiva para diagnosticar cáncer, como promedio a 280 pacientes se les diagnosticaría correctamente un cáncer y 635 serían correctamente diagnosticados como sin cáncer. Sin embargo, 75 pacientes se diagnosticarían incorrectamente con cáncer y se perderían diez pacientes con cáncer.
La mayor discordancia está en el informe de los tumores borderline en los cortes congelados. Los estudios de investigación sobre los factores provocan discordancia dentro de los centros y la estandarización de los criterios para informar los tumores borderline puede ayudar a mejorar la exactitud. Algunos centros pueden decidir realizar el estadiaje quirúrgico de las pacientes con el diagnóstico con cortes congelados de un tumor ovárico borderline para reducir el número de falsos positivos. En su interpretación de esta revisión, los lectores deben evaluar los resultados de los estudios más característicos de su población de pacientes.
Las pacientes con presunto cáncer de ovario en estadio inicial necesitan un estadiaje quirúrgico que incluye tomar muestras de áreas dentro de la cavidad abdominal y ganglios linfáticos retroperitoneales para informar el tratamiento adicional. Una posible estrategia es estadiar quirúrgicamente a todas las pacientes con masas ováricas sospechosas, sin información histológica durante la cirugía. Lo anterior evita el estadiaje incompleto, pero pone a más pacientes en riesgo de un posible sobretratamiento quirúrgico.
Una segunda estrategia es realizar un procedimiento en dos etapas para retirar la masa pelviana y someterla a cortes en parafina, lo que supone la fijación formal de los tejidos sumergidos en formalina y parafina, antes del corte ultrafino y el muestreo de múltiples sitios del tumor. Los cirujanos luego pueden basar el estadiaje quirúrgico adicional en esta histología, lo que reduce la tasa de sobretratamiento, pero conlleva una morbilidad quirúrgica y anestésica adicional.
Una tercera estrategia es realizar un análisis histológico rápido en la masa ovárica durante la cirugía, conocido como "cortes congelados". Los tejidos son rápidamente congelados para permitir realizar el corte y la tinción histoquímica básica de las secciones tisulares finas. Los cirujanos pueden realizar o evitar el procedimiento de estadiaje quirúrgico completo según los resultados. Sin embargo, esta es una prueba relativamente poco refinada en comparación con los cortes en parafina, cuya realización lleva muchas horas. Por lo tanto, con los cortes congelados hay un riesgo de diagnóstico erróneo de la neoplasia maligna y el subestadiaje de pacientes que posteriormente se encuentra que tenían una presunta neoplasia maligna en estadio inicial (falso negativo), o el sobrestadiaje de pacientes que no tienen una neoplasia maligna (falso positivo). Por ello, es importante evaluar la exactitud y la utilidad de agregar los cortes congelados al proceso de toma de decisiones clínicas.
Evaluar la exactitud de la prueba diagnóstica de cortes congelados (prueba índice) para diagnosticar el cáncer de ovario histopatológico en pacientes con masas pelvianas sospechosas, comprobadas mediante cortes en parafina (estándar de referencia).
Se hicieron búsquedas en MEDLINE (enero 1946 hasta enero 2015), EMBASE (enero 1980 hasta enero 2015) y en registros Cochrane relevantes.
Estudios que utilizaron cortes congelados para el diagnóstico intraoperatorio de masas ováricas sospechosas de neoplasia maligna, siempre que hubiera datos suficientes para elaborar tablas 2 x 2. Se excluyeron los artículos sin una traducción al inglés disponible.
Los autores de la revisión de manera independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante los dominios de la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2): selección de los pacientes, prueba índice, estándar de referencia, flujo y momento. La extracción de los datos convirtió las tablas 3 x 3 de los resultados por paciente presentados en los artículos en tablas 2 x 2, para dos umbrales de la prueba índice.
Todos los estudios fueron retrospectivos y la mayoría informó el muestreo consecutivo de los casos. Los resultado de sensibilidad y especificidad se obtuvieron de 38 estudios que incluyeron a 11 181 participantes (3200 con cáncer invasivo, 1055 con tumores borderline (de bajo potencial maligno) y 6926 con tumores benignos, determinados mediante cortes de parafina como estándar de referencia). La prevalencia mediana de neoplasias malignas fue del 29% (rango intercuartil [RIC]: 23% al 36%; rango: 11% al 63%). El rendimiento de la prueba se evaluó mediante dos umbrales para la prueba de cortes congelados. En primer lugar se utilizó un umbral de la prueba para las cortes congelados, y los resultados positivos de la prueba se definieron como cáncer invasivo y los resultados negativos de la prueba como tumores borderline y benignos. La sensibilidad promedio fue del 90% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 87,6% a 92,0%; la mayoría de los estudios habitualmente informó un rango del 71% al 100%) y la especificidad promedio fue del 99,5% (IC del 95%: 99,2% a 99,7%; rango 96% a 100%).
De manera similar, la sensibilidad y la especificidad se analizaron mediante un segundo umbral para los cortes congelados, en el que el cáncer invasivo y los tumores borderline se consideraron como prueba positiva y los casos benignos se clasificaron como negativa. La sensibilidad promedio fue del 96,5% (IC del 95%: 95,5% a 97,3%; rango típico: 83% al 100%) y la especificidad promedio fue del 89,5% (IC del 95%: 86,6% a 91,9%; rango típico: 58% al 99%).
Los resultados estuvieron disponibles de los mismos 38 estudios, que incluyen el subgrupo de 3953 participantes con un resultado de los cortes congelados de cáncer borderline o invasivo, según el diagnóstico final de neoplasia maligna. Los estudios con números pequeños de casos negativos de enfermedad (casos borderline) tuvieron más variación en las estimaciones de la especificidad. La sensibilidad promedio fue del 94,0% (IC del 95%: 92,0% a 95,5%; rango: 73% al 100%) y la especificidad promedio fue del 95,8% (IC del 95%: 92,4% a 97,8%; rango típico: 81% al 100%).
Los análisis adicionales mostraron que, si los cortes congelados mostraron un cáncer benigno o invasivo, el diagnóstico final se mantendría, como promedio, en el 94% y el 99% de los casos, respectivamente.
En los casos en los que el diagnóstico de los cortes congelados fue un tumor borderline, como promedio el 21% de los diagnósticos finales resultarían ser cáncer invasor.
En tres estudios, el mismo patólogo interpretó las pruebas índices y el estándar de referencia, lo que provocó un posible sesgo. Ningún estudio informó el cegamiento de los patólogos a los resultados de la prueba índice cuando se informaron los cortes de parafina.
En los análisis de heterogeneidad no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los estudios con patólogos de diferentes niveles de pericia.
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