Pregunta de la revisión
¿Cuál es la mejor manera de prevenir la hemorragia en los pacientes que son tratados con quimioterapia intensiva o trasplante de células madre por cánceres sanguíneos o de médula ósea? ¿Se deben utilizar las transfusiones de plaquetas (tratamiento estándar actual) o se deben utilizar otros agentes en lugar de (o al igual que) las transfusiones de plaquetas?
Antecedentes
Cerca de uno de ocho casos de cáncer se originan en la sangre, la médula ósea o los ganglios linfáticos. Estas neoplasias se clasifican en muchos tipos diferentes, cada una con un tratamiento diferente, por ejemplo, la leucemia mieloide aguda y el linfoma. Algunos de estos cánceres se pueden curar con quimioterapia a dosis alta (intensiva) o con trasplante de células madre. Estos tratamientos destruyen el cáncer pero también pueden lesionar las células normales que producen la sangre. Una consecuencia de lo anterior es una reducción del número de plaquetas en la sangre. Las plaquetas son esenciales para la coagulación normal de la sangre. Por lo tanto, los pacientes que reciben estos tratamientos son vulnerables a la hemorragia hasta que aumente el número de plaquetas.
Las transfusiones de plaquetas (tomadas de un donante de sangre) se administran a menudo para tratar de impedir que los pacientes con cáncer sanguíneo presenten hemorragias. Se desconoce la efectividad de la transfusión de plaquetas. Se conoce que hay riesgos con la transfusión plaquetaria, como la transmisión de infecciones. Es posible que haya mejores maneras de prevenir la hemorragia en este contexto. En esta revisión se examinó si se podrían utilizar otros agentes en lugar de (o junto con) la transfusión plaquetaria para prevenir la hemorragia. También se evaluó el riesgo de efectos secundarios graves como la formación de coágulos sanguíneos anormales (eventos tromboembólicos). Los agentes potenciales incluyen plaquetas artificiales, plasma deficiente en plaquetas, concentrado de fibrinógeno, factor VII activado recombinante, desmopresina y miméticos de trombopoyetina. Los términos y los tratamientos se describen en el glosario en la sección "Notas publicadas" de esta revisión.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2016. Se identificaron 16 ensayos clínicos: 10 ensayos terminados y seis ensayos en curso. Se incluyeron 10 ensayos finalizados en esta revisión. Seis ensayos incluyeron adultos con leucemia mieloide aguda que recibieron quimioterapia intensiva, dos ensayos incluyeron adultos con linfoma que recibieron quimioterapia intensiva y dos ensayos incluyeron adultos sometidos a trasplante de células madre alogénicas. El rango de edad de los participantes fue de 16 a 81 años. Los hombres y las mujeres fueron igualmente bien representados. Todos los ensayos se realizaron en países de ingresos altos. El fabricante del agente que estuvo bajo investigación patrocinó ocho ensayos, y dos ensayos no informaron su fuente de financiamiento. Se identificaron nueve ensayos (536 participantes) que evaluaron los miméticos de trombopoyetina y un ensayo (18 participantes) que evaluó el plasma deficiente en plaquetas. Estos ensayos se realizaron entre 1974 y 2015. Ningún ensayo evaluó las plaquetas artificiales, el concentrado de fibrinógeno, el factor VII activado recombinante o la desmopresina.
Resultados clave
En los adultos tratados con miméticos de trombopoyetina, hubo muy poca seguridad en cuanto a si hay una diferencia en el número de participantes con: cualquier hemorragia, riesgo de hemorragia potencialmente mortal, número de transfusiones de plaquetas, riesgo general de muerte o eventos tromboembólicos porque la calidad de las pruebas fue muy baja. No se encontraron ensayos de miméticos de trombopoyetina que consideraran: el número de días en los que ocurrió hemorragia, el tiempo desde el comienzo del ensayo hasta la primera hemorragia o la calidad de vida.
En los adultos tratados con plasma deficiente en plaquetas, hubo muy poca seguridad en cuanto a si hay una diferencia en el número de participantes con: hemorragia o riesgo de hemorragia potencialmente mortal. No se encontraron ensayos que consideraran: el número de días en los cuales ocurrió hemorragia, el tiempo desde el comienzo del ensayo hasta que ocurrió la primera hemorragia, el número de transfusiones de plaquetas, el riesgo general de muerte, los eventos tromboembólicos o la calidad de vida.
Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas fue muy baja, lo que dificulta establecer conclusiones o hacer recomendaciones con respecto a la utilidad y la seguridad de los miméticos de trombopoyetina o el plasma deficiente en plaquetas. No hubo pruebas derivadas de ensayos para las plaquetas artificiales, el concentrado de fibrinógeno, el factor VII activado recombinante o la desmopresina.
No hay pruebas suficientes para determinar si el plasma deficiente en plaquetas o los miméticos de TPO reducen la hemorragia en los participantes con neoplasias malignas hematológicas que reciben quimioterapia intensiva o trasplante de células madre. Para detectar una disminución en la proporción de participantes con hemorragia clínicamente significativa de 12 en 100 a seis en 100 se necesitaría un ensayo que tuviera al menos 708 participantes (poder estadístico del 80%, significación del 5%). Los seis ensayos en curso proporcionarán información adicional acerca de la comparación de los miméticos de TPO (424 participantes), pero dicha información aún no tendría un poder estadístico suficiente para demostrar este nivel de reducción de la hemorragia. Ninguno de los ensayos incluidos o en curso incluye a los niños. No hay ensayos terminados o en curso que evalúen los sustitutos plaquetarios artificiales, el concentrado de fibrinógeno, el factor VII activado recombinante o la desmopresina en pacientes que reciben quimioterapia intensiva o trasplante de células madre por neoplasias malignas hematológicas.
Las transfusiones de plaquetas se utilizan en la práctica clínica moderna para prevenir y tratar las hemorragias en pacientes con trombocitopenia. Aunque se han logrado adelantos considerables en el tratamiento con transfusión de plaquetas desde mediados de la década de 1970, algunas áreas aún resultan polémicas, especialmente en cuanto al uso de transfusiones profilácticas de plaquetas para la prevención de la hemorragia trombocitopénica.
Determinar si los agentes que se pueden utilizar como opciones o complementos a las transfusiones de plaquetas en pacientes con neoplasias malignas hematológicas sometidos a quimioterapia intensiva o trasplante de células madre son seguros y efectivos para prevenir la hemorragia.
Se hicieron búsquedas en 11 bases de datos bibliográficas y en cuatro bases de datos de ensayos en curso, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2016, número 4), MEDLINE (OvidSP, 1946 hasta 19 mayo 2016), Embase (OvidSP, 1974 hasta 19 mayo 2016), PubMed (sólo e-publications: búsqueda 19 abril 2016), ClinicalTrials.gov, World Health Organization (WHO) ICTRP y en el ISRCTN Register (búsqueda 19 mayo 2016).
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que recibieron quimioterapia intensiva o trasplante de células madre y se asignaron a una opción de transfusión plaquetaria (sustitutos plaquetarios artificiales, plasma deficiente en plaquetas, concentrado de fibrinógeno, factor VII activado recombinante, desmopresina [DDAVP], o miméticos de trombopoyetina [TPO]) o un comparador (placebo, atención estándar o transfusión plaquetaria). Se excluyeron los estudios de fármacos antifibrinolíticos porque fueron el tema de otra revisión.
Dos revisores seleccionaron todas las citas y resúmenes de los artículos obtenidos por medios electrónicos, identificados mediante la estrategia de búsqueda de la revisión. Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos de forma independiente.
Se identificaron 16 ensayos elegibles. Cuatro ensayos están en curso y dos se han completado pero los resultados todavía no se han publicado (fechas de finalización de los ensayos: abril 2012 hasta febrero 2017). Por lo tanto, la revisión incluyó 10 ensayos en ocho referencias con 554 participantes. Seis ensayos (336 participantes) sólo incluyeron participantes con leucemia mieloide aguda que recibieron quimioterapia intensiva, dos ensayos (38 participantes) incluyeron participantes con linfoma que recibieron quimioterapia intensiva y dos ensayos (180 participantes) informaron sobre pacientes sometidos a trasplante de células madre alogénicas. Los hombres y las mujeres fueron igualmente bien representados en los ensayos. El rango de edad de los participantes incluidos en los ensayos fue de 16 a 81 años. Todos los ensayos se realizaron en países de ingresos altos. Los fabricantes del agente investigado patrocinaron ocho ensayos y dos ensayos no informaron su fuente de financiamiento.
Ningún ensayo evaluó los sustitutos plaquetarios artificiales, el concentrado de fibrinógeno, el factor VII activado recombinante o la desmopresina.
Nueve ensayos compararon un mimético de TPO con placebo o atención estándar; siete de ellos utilizaron factor de diferenciación y de crecimiento de megacariocitos humanos recombinante pegilado (en inglés, PEG-rHuMGDF) y dos utilizaron trombopoyetina humana recombinante (en inglés, rhTPO).
Un ensayo comparó plasma deficiente en plaquetas con transfusión plaquetaria.
Se consideró que todos los ensayos incluidos en esta revisión tuvieron alto riesgo de sesgo y no fue posible el metanálisis de siete ensayos debido a problemas en la manera en la que se informaron los datos.
No es posible asegurar fehacientemente que los miméticos de TPO reducen el número de participantes con episodios de hemorragia (odds ratio [OR] 0,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,10 a 1,62; un ensayo, 120 participantes, pruebas de muy baja calidad). No existe seguridad en cuanto a si los miméticos de TPO reducen el riesgo de hemorragia potencialmente mortal después de 30 días (OR 1,46; IC del 95%: 0,06 a 33,14; tres ensayos, 209 participantes, pruebas de muy baja calidad); o después de 90 días (OR 1,00; IC del 95%: 0,06 a 16,37; un ensayo, 120 participantes, pruebas de muy baja calidad). No existe seguridad en cuanto a si los miméticos de TPO reducen las necesidades de transfusión plaquetaria después de 30 días (diferencia de medias -3,00 unidades; IC del 95%: -5,39 a -0,61; un ensayo, 120 participantes, pruebas de muy baja calidad). No ocurrieron muertes en los grupos después de 30 días (un ensayo, 120 participantes, pruebas de muy baja calidad). Existe muy poca seguridad con respecto a si los miméticos de TPO reducen la mortalidad por todas las causas a los 90 días (OR 1,00; IC del 95%: 0,24 a 4,20; un ensayo, 120 participantes, pruebas de muy baja calidad). No se registraron casos de tromboembolia en los participantes tratados con miméticos de TPO o control a los 30 días (dos ensayos, 209 participantes, pruebas de muy baja calidad). No se encontraron ensayos que consideraran: el número de días en los que ocurrió hemorragia, el tiempo desde la asignación al azar hasta la primera hemorragia o la calidad de vida.
Un ensayo con 18 participantes comparó la transfusión de plasma deficiente en plaquetas con la transfusión plaquetaria. Existe muy poca seguridad en cuanto a si el plasma deficiente en plaquetas reduce el número de participantes con episodios de hemorragia (OR 16,00; IC del 95%: 1,32 a 194,62; un ensayo, 18 participantes, pruebas de muy baja calidad). Existe muy poca seguridad en cuanto a si el plasma deficiente en plaquetas reduce el número de participantes con hemorragia grave o potencialmente mortal (OR 4,00; IC del 95%: 0,56 a 28,40; un ensayo, 18 participantes, pruebas de muy baja calidad). No se encontraron ensayos que consideraran: el número de días en los que ocurrió hemorragia, el tiempo desde la asignación al azar hasta la primera hemorragia, el número de transfusiones plaquetarias, la mortalidad por todas las causas, los eventos tromboembólicos o la calidad de vida.