Antecedentes
El temblor después de la anestesia general es frecuente. Además de ser desagradable para el paciente, puede aumentar el dolor y afectar los niveles de oxígeno. Los agonistas adrenérgicos alfa 2 (α 2) son un grupo de fármacos que se ha probado que previenen o tratan el temblor. Con esta revisión se intentó considerar si los agonistas α 2 se pueden administrar para reducir el temblor después de la cirugía sin causar graves efectos secundarios.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta el 13 de junio de 2014. Se encontraron 20 ensayos controlados aleatorios relevantes con 1401 participantes a los que se les realizaron procedimientos quirúrgicos con anestesia general. Estos estudios compararon un agonista α 2 (clonidina o dexmedetomidina) con un control. Las dosis, los métodos y el tiempo durante el cual se administraron los fármacos variaron entre los estudios.
Resultados clave
Todos los estudios informaron resultados con respecto al temblor. El análisis mostró que los agonistas α 2 reducen significativamente el riesgo de temblor posoperatorio cuando se administran antes o durante la cirugía. Sin embargo, el análisis también mostró que existían diferencias significativas entre los estudios que no se podían explicar. Algunos autores de los estudios también habían presentado resultados para la temperatura central, la duración de la estancia hospitalaria en la sala de recuperación y los efectos secundarios clínicos de los fármacos. Siete estudios informaron que los participantes a los que se les administró dexmedetomidina tuvieron mayores probabilidades de tener un nivel más alto de sedación después de la cirugía, y cinco estudios informaron que los participantes a los que se les administró dexmedetomidina tuvieron mayores probabilidades de presentar bradicardia (frecuencia cardíaca más lenta). No se combinaron estos resultados en un análisis. Ninguno de los estudios presentó resultados informados por el paciente.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la calidad de las pruebas fue baja y que algunos autores no realizaron esfuerzos suficientes para reducir el riesgo de sesgo en los métodos, lo que podría afectar los resultados. Por ejemplo, no todos los autores ocultaron al anestesista o al cirujano qué fármaco se le proporcionó a cada participante. Lo anterior, junto con algunas diferencias no explicadas entre los estudios y cierta inquietud acerca de si se podrían haber pasado por alto algunos resultados relevantes que no se habían publicado, dio lugar a que la calidad de las pruebas para el temblor se evaluara como muy baja. Se utilizó el programa GRADEpro para evaluar la calidad de las pruebas.
Conclusión
Los agonistas alfa 2 pueden reducir el número de pacientes con temblor después de procedimientos quirúrgicos, pero es probable que los pacientes estén más soñolientos como un efecto secundario. Sin embargo, las pruebas provienen de estudios de muy baja calidad.
Hay pruebas de que la clonidina y la dexmedetomidina pueden reducir el temblor posoperatorio, pero los pacientes que reciben dexmedetomidina pueden estar más sedados. Sin embargo, la evaluación de la calidad de estas pruebas es muy baja.
El temblor después de la anestesia general es frecuente. Es desagradable y también puede tener efectos fisiológicos adversos. Los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2 (α 2), que pueden dar lugar a la reducción de la actividad simpática y la regulación central del tono vasoconstrictor, son un grupo de fármacos que se han utilizado para tratar de prevenir el temblor posoperatorio.
Evaluar lo siguiente: los efectos de los agonistas α 2 en la prevención del temblor y las complicaciones posteriores después de la anestesia general en pacientes que a los que se les realiza una cirugía; los efectos de los agonistas α 2 sobre el riesgo de hipotermia perioperatoria inadvertida; y si cualquier efecto adverso se asocia con estas intervenciones.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y en EMBASE el 13 junio 2014. Los términos de búsqueda fueron relevantes para la pregunta de revisión y se limitaron a los estudios que evaluaron el temblor o la hipotermia. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y las citas se siguieron prospectiva y retrospectivamente.
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios, los estudios cuasialeatorios y los estudios aleatorios grupales con participantes adultos a los que se les realizó cirugía con anestesia general, en los que un agonista α 2 se comparó con otro agonista α 2 o placebo para la prevención del temblor.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos, extrajeron los datos y consultaron con un tercer autor de la revisión en caso de desacuerdos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar, incluyendo una evaluación del riesgo de sesgo y el uso del programa GRADEpro para interpretar los hallazgos.
Se incluyeron 20 estudios con 1401 participantes quirúrgicos que compararon un agonista α 2 versus un control. Trece estudios compararon clonidina con un control, mientras que siete compararon dexmedetomidina con un control. Las dosis, métodos y tiempo de administración variaron entre los estudios: tres estudios administraron el fármaco por vía oral o como un bolo intravenoso preoperatoriamente y nueve intraoperatoriamente; un estudio administró el fármaco como una infusión que comenzó preoperatoriamente y siete comenzaron en diferentes momentos desde la inducción anestésica hasta el final de la cirugía. Aunque se describieron todos los estudios como aleatorios, muchos proporcionan detalles insuficientes sobre los métodos utilizados. Se había previsto que se intentaría reducir el sesgo de realización mediante el cegamiento del personal y los participantes; sin embargo, este procedimiento solamente se detalló en seis de los artículos. De manera similar, en algunos estudios faltaron detalles de los métodos para reducir el riesgo de sesgo de detección. Por lo tanto, la calidad de las pruebas se disminuyó en la tabla "Resumen de los hallazgos" en un nivel para el riesgo de sesgo al utilizar el enfoque Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Los 20 estudios incluidos presentaron datos de resultado para el temblor posoperatorio y en el metanálisis se mostró que los agonistas α 2 redujeron significativamente el riesgo de temblor (cociente de riesgos de Mantel-Haenszel 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,18 a 0,43; valor de p 2 = 80%) para este resultado que no se explicaron con los análisis de sensibilidad o de subgrupos; por lo tanto, la inconsistencia de las pruebas se disminuyó en un nivel. Aunque no se considera que hubiera inquietudes por la imprecisión o la falta de direccionalidad de los datos, la calidad de las pruebas se disminuyó para el riesgo de sesgo de publicación después del análisis visual de un gráfico en embudo (funnel plot). Al utilizar GRADEpro, la calidad general de los datos para el temblor se calificó como muy baja. Solamente un estudio informó la incidencia de hipotermia central, aunque 12 estudios midieron la temperatura central. Sin embargo, como los resultados de la temperatura central se presentaron en diferentes estilos, el agrupamiento de los resultados fue inapropiado. No se encontraron estudios con resultados informados por los participantes, como la experiencia del temblor o la satisfacción del participante. Se encontraron datos limitados para los resultados de la estancia hospitalaria en la unidad de atención posanestésica (tres estudios, 200 participantes) y los siguientes efectos adversos: sedación (nueve estudios, 875 participantes), bradicardia (ocho estudios, 716 participantes) e hipotensión (siete estudios, 688 participantes). El análisis no agrupado indicó que la sedación y la bradicardia fueron significativamente más frecuentes con dexmedetomidina que con placebo; los siete estudios de dexmedetomidina y ninguno de los estudios de clonidina informaron niveles significativamente más altos desde el punto de vista estadístico de sedación como un efecto adverso.