Antecedentes
Muchos adultos y niños en estado crítico atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no pueden respirar por sí solos. Cuando esto sucede son conectados a un respirador mecánico, una máquina que los ayuda a respirar. El hecho de permanecer conectados a un respirador durante mucho tiempo aumenta la probabilidad de efectos perjudiciales, incluido el traumatismo y la infección pulmonar, y las complicaciones de la inmovilidad prolongada, como los coágulos sanguíneos en las piernas o los pulmones. En consecuencia, los investigadores han tratado de encontrar maneras de retirar el respirador en los pacientes lo antes posible siempre que sea seguro. Una forma es mediante el uso de guías, o protocolos. Dos revisiones Cochrane recientes combinan la evidencia de diferentes estudios de investigación. Algunos estudios revelaron que los protocolos tuvieron éxito en la reducción de la cantidad de tiempo con respirador, mientras que otros indicaron que el uso de los protocolos no logró ningún cambio en la cantidad de tiempo con respirador. Estos resultados contrastantes podrían haber sido causados por diversos factores. Los investigadores que examinaron estos factores han usado los métodos de investigación cualitativa, que generalmente incluyen la conversación con los pacientes o la observación de cómo se comportan los pacientes, o ambos.
Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los factores que influyen en la forma en que los profesionales sanitarios usan los protocolos para el retiro de la ventilación mecánica en adultos y niños?
Métodos
Para identificar los estudios que utilizan métodos cualitativos, se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas de las revistas relevantes en febrero 2015. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos, se estableció contacto con los autores de todos los estudios incluidos en las dos revisiones anteriores y en la síntesis cualitativa y se estableció contacto con los expertos en ventilación mecánica. Se combinaron los hallazgos de los estudios relevantes para producir una síntesis de la evidencia sobre lo que influye en los profesionales de la salud en cuanto al uso de protocolos. Luego se combinó la síntesis con los resultados de las dos revisiones anteriores para ayudar a explicar por qué algunos de los estudios habían revelado que los protocolos son efectivos y otros no. Fue posible hacerlo con explicaciones de cómo los diferentes factores colaboran para promover u obstaculizar el uso de los protocolos. Se detallaron estas explicaciones en un «modelo lógico».
Hallazgos clave
La síntesis incluyó 11 estudios, con cerca de 267 participantes; cinco estudios más están en espera de ser clasificados. Se identificaron varias posibles barreras y facilitadores al uso de los protocolos. En primer lugar, los médicos utilizaron los protocolos solo en determinadas circunstancias; de lo contrario, preferían retirar a los pacientes del respirador sobre la base de sus propios conocimientos y habilidades. Se observó con frecuencia falta de confianza en los profesionales de enfermería relativamente inexpertos. Un protocolo podría promover su compromiso con el retiro debido a que planteaba instrucciones claras y también ayudó a que se sintieran más seguros. Aunque los profesionales de enfermería más experimentados también reconocieron estas cualidades positivas, criticaron los protocolos e indicaron que a veces les ordenaban el retiro contrario a su propio criterio clínico. Segundo, los arreglos prácticos para la atención dentro de una UCI podrían ayudar u obstaculizar la colaboración de los profesionales sanitarios entre sí, y de esta manera influir en el uso adecuado de un protocolo. Tercero, el uso de un protocolo representó la forma en que los profesionales de la asistencia sanitaria interactúan entre sí en general. Por ejemplo, el grado de experiencia de un profesional de enfermería o médico podría influir en la confianza que tienen los otros en que puedan realizar el retiro con seguridad. Por este motivo, los médicos tendieron a ser renuentes a incluir a los profesionales de enfermería que consideraban relativamente inexpertos en el retiro, incluso cuando había un protocolo en funcionamiento. Además, el hecho de que los médicos tuvieran un estatus profesional mayor u ocuparan una posición superior dio lugar a que fuese difícil para los profesionales de enfermería participar en el retiro, incluso mediante el uso de un protocolo, a menos que los médicos que trabajaban con ellos lo permitieran.
Calidad de la evidencia
Se desarrollaron 35 informes resumidos. De estas, 17 se evaluaron como de confianza «baja», en gran parte debido a que la evidencia utilizada para desarrollarlas provino de solo un número pequeño de estudios. Trece afirmaciones se calificaron como de confianza «moderada», en gran parte debido a que la evidencia usada para desarrollarlas provino de estudios muy bien realizados, y cinco afirmaciones se calificaron como de «alta» confianza, en gran parte debido a que la evidencia usada para desarrollarlas provino de la mayoría de los estudios.
Hay una necesidad clara de protocolos de retiro para tener en cuenta el ambiente social y cultural en el cual se implementarán. De forma independiente de las fortalezas inherentes, el protocolo no se usará si no satisface estas complejidades. En cuanto a la confección del protocolo, el aporte interprofesional integral ayudará a asegurar la comprensión amplia y un sentido de «propiedad». En cuanto a la implementación, todo el personal pertinente de la UCI se beneficiará con la capacitación general sobre el retiro del respirador así como la específica de protocolos; esto no solo ayudará a asegurar una base de conocimientos clínicos pertinentes y la comprensión operativa, sino que también demostrará a otros que estos conocimientos y comprensión son los correspondientes. Para maximizar la relevancia y la aceptabilidad, los protocolos deben estar diseñados teniendo en cuenta el perfil del paciente y los requisitos de la UCI estudiada. Es previsible que una UCI con pocos recursos repercuta negativamente en la implementación de los protocolos, debido a que el personal priorizará el tratamiento de los pacientes con deterioro agudo y en estado crítico.
La ventilación mecánica prolongada se asocia con una duración más larga de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mayor mortalidad. En consecuencia, se buscaron los métodos para mejorar los procesos de retiro del respirador. Dos revisiones sistemáticas Cochrane recientes en poblaciones de la UCI de adultos y niños concluyeron que los protocolos pueden ser efectivos para reducir la duración de la ventilación mecánica, aunque hubo heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios. El conocimiento cada vez mayor sobre los beneficios de la comprensión de los factores contextuales que repercuten en la efectividad ha promovido la integración de las síntesis de la evidencia cualitativa con revisiones de la efectividad, lo cual ha resultado en apreciaciones importantes sobre las razones que sustentan la efectividad (diferencial) de las intervenciones de asistencia sanitaria.
1. Localizar, evaluar y sintetizar la evidencia cualitativa en cuanto a las barreras y los facilitadores del uso de protocolos para el retiro de la ventilación mecánica en adultos y niños en estado crítico;
2. Integrar esta síntesis con dos revisiones de efectividad Cochrane del retiro protocolizado para ayudar a explicar la heterogeneidad observada mediante la identificación de los factores contextuales que repercuten en el uso de protocolos para el retiro de la ventilación mecánica en adultos y niños en estado crítico;
3. Usar el conjunto de evidencia integrado para sugerir las circunstancias en las cuales es más probable utilizar los protocolos de retiro.
Se utilizaron varios términos de búsqueda identificados con la ayuda del mnemónico SPICE (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation). Cuando estaban disponibles, se utilizaron filtros metodológicos adecuados para bases de datos específicas. Se buscó en las bases de datos siguientes: Ovid MEDLINE, Embase, OVID, PsycINFO, CINAHL Plus, EBSCOHost, Web of Science Core Collection, ASSIA, IBSS, Sociological Abstracts, ProQuest y en LILACS el 26 febrero 2015. Además, se realizaron búsquedas en la literatura gris; los sitios web de las asociaciones profesionales para las publicaciones pertinentes; y las listas de referencias de todas las publicaciones examinadas. También se contactó con los autores de los ensayos incluidos en las revisiones de efectividad así como de los estudios (potencialmente) incluidos en la síntesis cualitativa, se realizaron búsquedas de citas de las publicaciones que informaban de estos estudios y se contactó con los expertos en contenido.
Se volvió a ejecutar la búsqueda el 3 de julio 2016 y se encontraron tres estudios, que están en espera de clasificación.
Se incluyeron los estudios cualitativos que describieron las circunstancias en las cuales se diseñan, implementan o utilizan los protocolos, o ambos, y los criterios y las experiencias de los profesionales sanitarios involucrados en el diseño, la implementación o el uso de los protocolos de retiro o involucrados en el retiro de la ventilación mecánica en adultos y niños en estado crítico sin el uso de protocolos. Se incluyeron los estudios que representaron algún aspecto del uso de los protocolos, exploraron factores contextuales relevantes al desarrollo, la implementación o el uso de los protocolos de retiro, e informaron de fenómenos contextuales y resultados identificados como relevantes a la efectividad del retiro protocolizado de la ventilación mecánica.
En cada estadio, dos autores de la revisión realizaron las tareas designadas, y los resultados se compartieron con el resto del equipo para su discusión y desarrollo final. Se revisaron de forma independiente todos los títulos recuperados, los resúmenes y artículos completos para su inclusión y, de forma independiente, se extrajeron los datos seleccionados de los estudios incluidos. Se utilizaron los resultados de los estudios incluidos para desarrollar un conjunto nuevo de temas analíticos centrados en las barreras y los facilitadores del uso de los protocolos, y se los refinó aún más para producir un conjunto de informes resumidos. Se utilizó el marco Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (CERQual) para alcanzar una evaluación final de la confianza general de la evidencia usada en la síntesis. Se incluyeron todos los estudios pero se emprendieron dos análisis de sensibilidad para determinar cómo la extracción de cierta evidencia repercutía en el contenido y la confianza de la síntesis. Se desplegó un modelo lógico para integrar los resultados de la síntesis de la evidencia cualitativa con los de las revisiones de efectividad Cochrane.
Se incluyeron 11 estudios en las síntesis, con 267 participantes (un estudio no informó del número de participantes). Cinco estudios más están en espera de clasificación y se analizarán cuando se actualice la revisión.
La calidad de la evidencia fue mixta; de los 35 informes resumidos, se evaluaron 17 como de confianza «baja», 13 de confianza «moderada» y cinco, «alta». La síntesis produjo nueve temas analíticos, que informan de las posibles barreras y facilitadores al uso de los protocolos. Los temas son: la necesidad de capacitación y desarrollo continuos del personal; la experiencia clínica, ya que esto promueve la competencia y la confianza sentidas y percibidas para el retiro de la ventilación; la vulnerabilidad del retiro al trabajo interprofesional dispar; la comprensión de los protocolos como algo que milita en contra de una proactividad necesaria en la práctica clínica; el alcance de la práctica de enfermería percibida y el riesgo profesional; la estructura de la UCI y los procesos de atención; la capacidad de los protocolos para actuar como un estímulo para la atención compartida y la coherencia en la práctica del retiro del respirador; la maximización del uso de los protocolos mediante la visibilidad y la facilidad de aplicación; y la capacidad de los protocolos para actuar como un marco de comunicación con los padres.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.