¿Qué se estudió en esta revisión?
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa, causada por una bacteria llamada Leptospira que se puede encontrar en el suelo, el agua dulce o en la orina infectada de determinados animales. Es un problema principalmente de los países húmedos y tropicales del sudeste asiático, así como de América Central y del Sur, aunque también puede ocurrir en regiones templadas.
La leptospirosis causa fiebre y dolor de cabeza y, en algunos casos, problemas renales, pulmonares o cardíacos. A menudo, los síntomas no son únicos para la enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico y, por lo tanto, con frecuencia se pasa por alto.
Las pruebas de laboratorio confirman el diagnóstico. Estas pruebas se basan en la demostración de la presencia de Leptospira, su ADN o anticuerpos contra la Leptospira. Las pruebas de detección de ácido nucleico y de antígenos, como la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) convencional y la RCP en tiempo real, identifican la bacteria o su ADN directamente en la sangre o la orina. Las pruebas de detección de ácido nucleico y de antígenos pueden detectar mejor la Leptospira en los primeros días de una infección, de modo que los pacientes pueden ser tratados más temprano con antibióticos, lo que da lugar a mejores resultados, y puede proporcionar información útil en situaciones de brotes. En situaciones de brote, las pruebas de detección de ácido nucleico y antígenos podrían servir como sistemas de alerta temprana.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
El objetivo era evaluar el funcionamiento de las pruebas de ácido nucleico y antígenos en la detección de la leptospirosis. En otras palabras, evaluar cuántos errores arrojan estas pruebas, ya sea debido a que omiten a pacientes con leptospirosis o debido a que identifican de forma errónea a personas sin leptospirosis (personas sanas o personas con otra enfermedad).
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
La revisión incluyó información de 41 estudios con 5981 participantes. Se identificaron nueve pruebas de detección de ácido nucleico y antígenos, de las cuales la RCP y la RCP en tiempo real se investigaron con mayor frecuencia.
Un hallazgo importante fue que la precisión de la RCP y de la RCP en tiempo real varió de manera considerable entre los estudios. Se presentaron las precisiones promedio para ambas pruebas, aunque hubo gran incertidumbre en torno a estos promedios. La RCP a menudo identificó correctamente a las personas sin leptospirosis (un promedio de 95 en 100 personas), aunque con frecuencia omitió a los pacientes con leptospirosis (un promedio de 30 en 100 personas). La precisión de la RCP en tiempo real dependió del valor de corte para un resultado positivo. A un valor de corte en el que la RCP en tiempo real a menudo identificó correctamente a los pacientes sin leptospirosis (con un promedio de 95 en 100 personas), también pasó por alto con frecuencia a los pacientes con leptospirosis (con un promedio de 71 en 100 personas). Si una persona presenta pruebas positivas o negativas para la RCP o la RCP en tiempo real, la probabilidad de que la persona realmente tenga la enfermedad depende de si la sospecha de leptospirosis en dicha persona ya era alta antes de realizar la prueba. Por lo tanto, al interpretar los resultados de cualquiera de estas pruebas, se debe considerar la fuerza de la sospecha de leptospirosis en un individuo, y la frecuencia con la que la leptospirosis ocurre en el entorno en el que se utilizará la prueba.
No hubo certeza en cuanto a si la RCP o la RCP en tiempo real funcionaron mejor para detectar la leptospirosis, debido a que hubo una ausencia de estudios que compararan directamente estas dos pruebas. Los resultados de otras pruebas de detección de antígenos y ácidos nucleicos se describen en el texto principal de la revisión.
¿Qué tan confiables son los resultados de los estudios de esta revisión?
No todos los estudios se realizaron de acuerdo con los estándares científicos más altos. Lo anterior significa que los resultados de algunos estudios pueden haber sido sobreestimados o subestimados. Además, las pruebas utilizadas para verificar si un paciente realmente tenía leptospirosis o no (denominadas el estándar de referencia) pueden no distinguir con precisión a las personas con o sin leptospirosis. Por estas razones, se necesitan más estudios de alta calidad para confirmar la confiabilidad de estos resultados.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Los resultados pueden aplicarse a personas que pueden tener leptospirosis. Sin embargo, el rendimiento de la RCP y la RCP en tiempo real varían de manera considerable entre los estudios y aún no está claro qué causa esta diferencia en el rendimiento. Es probable que la prueba funcione mejor o peor dependiendo de la prevalencia de la leptospirosis en la región y del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el momento de la prueba. Por lo tanto, es difícil generalizar los resultados de esta revisión a todos los ámbitos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron y utilizaron estudios publicados hasta el 6 julio 2018.
La validez de los hallazgos de la revisión es limitada y debe interpretarse con cautela. Existe una variabilidad significativa entre los estudios en la precisión de la RCP y la RCP en tiempo real, así como una variabilidad significativa en la prevalencia de la leptospirosis. Por consiguiente, la posición de la RCP y de la RCP en tiempo real en la vía clínica depende de las consideraciones regionales como la prevalencia de la enfermedad, los factores que pueden influir en la precisión y las consecuencias de los resultados de las pruebas. No hay evidencia suficiente para establecer la conclusión de cuál de las pruebas de detección de ácido nucleico y antígenos es la más precisa. Existe evidencia preliminar de que la RCP y la RCP en tiempo real son más sensibles en las muestras de sangre tomadas en los primeros estadios de la enfermedad, aunque este hecho debe confirmarse en estudios futuros.
El diagnóstico precoz de la leptospirosis puede contribuir a la efectividad del tratamiento antimicrobiano y al reconocimiento precoz del brote. Las pruebas de detección de ácido nucleico y antígenos tienen el potencial de diagnosticar la leptospirosis de forma temprana. Con esta revisión sistemática, se evaluó la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de detección de ácido nucleico y antígenos.
Determinar la precisión de las pruebas diagnósticas de las pruebas de detección de antígeno y de ácido nucleico para el diagnóstico de la leptospirosis sintomática humana.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas que incluyeron MEDLINE, Embase, la Cochrane Library y bases de datos regionales desde su inicio hasta el 6 de julio de 2018. No se aplicaron restricciones de idioma ni de tiempo de publicación.
Se incluyeron estudios transversales de diagnóstico y estudios de casos y controles de las pruebas que utilizaron métodos de detección de ácido nucleico y antígenos en personas con sospecha de leptospirosis sistémica. Como estándares de referencia, se consideró la prueba de aglutinación microscópica sola (que detecta anticuerpos contra la leptospirosis) o en un estándar de referencia compuesto con cultivos u otras pruebas serológicas. Los estudios se excluyeron cuando los controles eran individuos sanos o cuando no había datos suficientes para calcular la sensibilidad y la especificidad.
Al menos dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio. Se utilizó la herramienta revisada Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) para evaluar el riesgo de sesgo. Se calcularon los valores para la sensibilidad y la especificidad específicos del estudio con intervalos de confianza (IC) del 95% y se agruparon los resultados en un metanálisis cuando fue apropiado. Se utilizó el modelo de dos variables para las pruebas índice con un umbral de positividad, y se utilizó el modelo jerárquico de características operativas del receptor de resumen para las pruebas índice con múltiples umbrales de positividad. Como posibles fuentes de heterogeneidad, se exploró: el momento adecuado de la prueba índice, la prevalencia de la enfermedad, el tipo de muestra de sangre, los iniciadores o genes diana, y el método de visualización de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en tiempo real. Las mismas se añadieron como covariables a los modelos de meta-regresión.
Se incluyeron 41 estudios que evaluaron nueve pruebas índice (RCP convencional [en resumen: RCP], RCP en tiempo real, RCP anidada, RCP realizada dos veces, amplificación isotérmica mediada por bucle, ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés), dot-ELISA (ELISA «de manchas»), prueba de flujo lateral basada en inmunocromatografía y prueba de tira reactiva) con 5981 participantes (1834 con y 4147 sin leptospirosis). A menudo no se informaron los criterios de calidad metodológica y por lo general el riesgo de sesgo del estándar de referencia se consideró alto. La aplicabilidad de los resultados se vio limitada por el uso frecuente de muestras congeladas. Se realizaron metanálisis para la RCP y la RCP en tiempo real de productos sanguíneos.
La sensibilidad agrupada de la RCP fue del 70% (IC del 95%: 37% a 90%) y la especificidad agrupada fue del 95% (IC del 95%: 75% a 99%). Cuando se excluyeron los estudios con un alto riesgo de sesgo en el dominio del estándar de referencia, la sensibilidad agrupada fue del 87% (IC del 95%: 44% a 98%) y la especificidad agrupada fue del 97% (IC del 95%: 60% a 100%). Para la RCP en tiempo real, se calculó una curva de las características operativas del receptor de resumen. A modo ilustrativo, un punto de la curva con una especificidad del 85% tuvo una sensibilidad del 49% (IC del 95%: 30% a 68%). Asimismo, a una especificidad del 90%, la sensibilidad fue del 40% (IC del 95%: 24% a 59%) y a una especificidad del 95%, la sensibilidad fue del 29% (IC del 95%: 15% a 49%). La especificidad mediana de la RCP en tiempo real en los productos sanguíneos fue del 92%. No se comparó de manera formal la precisión de la prueba diagnóstica de la RCP y la RCP en tiempo real, debido a que hubo una falta de estudios de comparación directa. Tres de los 15 estudios que analizaron la RCP en productos sanguíneos informaron el momento adecuado de la toma de muestras en los estudios incluidos en los metanálisis (rango 1 a 7 días después del inicio de los síntomas), y nueve de los 16 estudios que analizaron la RCP en tiempo real en productos sanguíneos (rango 1 a 19 días después del inicio de los síntomas). En los estudios de la RCP, la especificidad fue menor en los ámbitos con una alta prevalencia de leptospirosis. Otras investigaciones de la heterogeneidad no identificaron asociaciones estadísticamente significativas. Dos estudios sugirieron que la RCP y la RCP en tiempo real pueden ser más sensibles en las muestras de sangre tomadas al principio del estadio de la enfermedad. Los resultados de otras pruebas índice se describieron de forma narrativa.
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