¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue averiguar si son eficaces las intervenciones utilizadas para mejorar la asistencia a las pruebas de detección de retinopatía diabética.
Mensajes clave
Los resultados de esta revisión hallaron pruebas que indican que las intervenciones dirigidas a pacientes, a los profesionales de la salud o al sistema sanitario probablemente sean eficaces para mejorar la asistencia a las pruebas de detección de retinopatía diabética en comparación con la atención habitual. Se hallaron beneficios para las intervenciones dirigidas específicamente a las pruebas de detección de retinopatía diabética, así como a las que formaban parte de una estrategia general para mejorar el tratamiento de la diabetes. Esto es importante, ya que las estrategias más generales se asocian con beneficios adicionales, como mejorar el control de la glucemia y aumentar la detección de otras complicaciones relacionadas con la diabetes.
¿Qué se estudió en la revisión?
Los pacientes con diabetes pueden perder agudeza visual debido a los efectos nocivos de la enfermedad sobre los vasos sanguíneos pequeños de la parte posterior del ojo (retinopatía diabética). Las pruebas de cribado de la retinopatía diabética para detectar y tratar los signos precoces pueden prevenir la pérdida de la visión. Sin embargo, la asistencia a las pruebas de detección es variable y las modificaciones que ponen en riesgo la visión tal vez no se detecten en el momento adecuado.
Esta revisión examinó una variedad de intervenciones para mejorar las pruebas de detección de la retinopatía diabética.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión Cochrane encontraron 66 estudios relevantes. Cuarenta y un estudios fueron de EE. UU., 14 de Europa, tres de Canadá, tres de Australia y cinco de otros lugares. Cincuenta y seis estudios compararon la intervención para mejorar la asistencia a las pruebas de detección con la atención habitual y diez compararon una intervención más intensiva con una menos intensiva.
Descubrimos que las intervenciones dirigidas a pacientes o profesionales de la salud o a ambos, o al sistema sanitario eran eficaces para mejorar la asistencia a las pruebas de detección. Las intervenciones destinadas a mejorar la calidad general del tratamiento de la diabetes funcionaron, al igual que las orientadas específicamente a mejorar las pruebas de detección de la retinopatía. En promedio, la asistencia aumentó un 12% en comparación con ninguna intervención.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 13 Febrero 2017.
Los resultados de esta revisión aportan pruebas de que las intervenciones de QI dirigidas a pacientes, profesionales de la salud o al sistema sanitario se asocian con mejorías significativas en la asistencia a las DRS en comparación con la atención habitual. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las intervenciones específicamente dirigidas a las DRS y las que formaron parte de una estrategia general de QI para perfeccionar el tratamiento de la diabetes. Este es un resultado significativo, debido a los beneficios adicionales de las intervenciones generales de QI en cuanto a la mejoría en el control de la glucemia y del riesgo vascular, y la detección de otras complicaciones microvasculares. Es probable que también se puedan lograr mejorías adicionales (aunque más pequeñas) en la asistencia a las DRS, aumentando la intensidad de un componente concreto del QI o añadiendo otros componentes.
La asistencia a las pruebas de detección es invariablemente inferior a los niveles recomendados, a pesar de las pruebas a favor de la eficacia de las pruebas de detección de retinopatía diabética (DRS, por sus siglas en inglés) para reducir el riesgo de pérdida de la visión.
El objetivo principal de la revisión fue evaluar la eficacia de las intervenciones de mejoramiento de la calidad (QI, por sus siglas en inglés) que intentan aumentar la asistencia a las DRS en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
Los objectivos secundarios fueron:
Utilizar taxonomías validadas de estrategias de intervención de QI y técnicas de modificación del comportamiento (BCT) para codificar la descripción de las intervenciones en los estudios incluidos y determinar si las intervenciones que incluyen ciertas estrategias de QI o componentes BCT son más eficaces para aumentar la asistencia a las pruebas de detección;
Explorar la heterogeneidad en el tamaño del efecto dentro de los estudios y entre ellos, para identificar los posibles factores explicativos de la variabilidad en el tamaño del efecto;
Explorar los efectos diferenciales en los subgrupos para proporcionar información sobre cómo se podría mejorar la equidad en la asistencia a las pruebas de detección;
Evaluar y resumir críticamente la evidencia actual sobre el uso de los recursos, los costos y la relación costo-eficacia.
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Web of Science, ProQuest Family Health, OpenGrey, el ISRCTN, ClinicalTrials.gov y el ICTRP de la OMS para identificar los ensayos controlados aleatorios (ECA) diseñados para mejorar la asistencia a las DRS, o que evaluaron las estrategias generales de mejoramiento de la calidad (QI) en el tratamiento de la diabetes e informaron el efecto de la intervención en la asistencia a las DRS. Se realizaron búsquedas en los recursos el 13 de febrero de 2017. No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas.
Se incluyeron los ECA que compararon cualquier intervención de QI con la atención habitual o una intervención más intensiva (escalonada) frente a una intervención menos intensiva.
Se codificó la estrategia de QI utilizando una modificación de la taxonomía desarrollada por la Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC) y BCT, con la BCT Taxonomy versión 1 (BCTTv1). Se utilizaron los elementos PROGRESS (lugar de residencia, raza/grupo étnico/cultura/idioma, ocupación, género/sexo, religión, educación, nivel socioeconómico y capital social) para describir las características de los participantes de los estudios incluidos que podrían afectar la equidad de acceso a los servicios de salud.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos. Un autor de la revisión ingresó los datos en Review Manager 5 y un segundo autor de la revisión los verificó. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. La certeza de la evidencia se calificó con la herramienta GRADE.
Se incluyeron 66 ECA realizados predominantemente (62%) en los EE. UU. En términos generales, los ensayos se consideraron en riesgo de sesgo bajo o poco claro. Las estrategias de QI eran multifacéticas y dirigidas a pacientes, profesionales de la salud o sistemas sanitarios. Cincuenta y seis estudios (329 164 participantes) compararon la intervención frente a la atención habitual (mediana de duración del seguimiento de 12 meses). En general, la asistencia a las DRS aumentó un 12% (diferencia de riesgos [DR] 0,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,10 a 0,14; evidencia de certeza baja) comparada con la atención habitual, con una heterogeneidad significativa en el tamaño del efecto. Tanto las intervenciones de QI dirigidas a las DRS (DR 0,17; IC del 95%: 0,11 a 0,22) como las generales (DR 0,12; IC del 95%: 0,09 a 0,15) fueron eficaces, sobre todo cuando la asistencia inicial a las DRS fue baja. Todas las combinaciones de BCT se asociaron con mejorías significativas, en especial en las que tenían una asistencia deficiente. Se hallaron estimaciones del efecto mayores en los análisis de subgrupos para las BCT de "establecimiento de objetivos (resultado)" (DR 0,26; IC del 95%: 0,16 a 0,36) y "retroalimentación sobre los resultados del comportamiento" (DR 0,22; IC del 95%: 0,15 a 0,29) en las intervenciones dirigidas a los pacientes y la "reestructuración del entorno social" (DR 0,19; IC del 95%: 0,12 a 0,26) y la "fuente fiable" (DR 0,16; IC del 95%: 0,08 a 0,24) en intervenciones dirigidas a profesionales de la salud.
Diez estudios (23 715 participantes) compararon una intervención más intensiva (escalonada) frente a una intervención menos intensiva. En estos estudios la asistencia a las DRS aumentó un 5% (DR 0,05; IC del 95%: 0,02 a 0,09; evidencia de certeza moderada).
Catorce estudios que informaron cualquier intervención de QI en comparación con la atención habitual incluyeron resultados económicos. Sin embargo, solo cinco de ellas eran evaluaciones económicas completas. En general, hallamos que no hay suficientes pruebas para establecer conclusiones sólidas sobre la efectividad relativa de la relación costo-eficacia de las intervenciones comparadas entre sí o con la atención habitual.
A excepción del género y el origen étnico, las características de los participantes fueron mal descritas en términos de elementos PROGRESS. Se realizaron diecisiete estudios (25,8%) en poblaciones desfavorecidas. No se realizaron estudios en países de ingresos bajos o medios.
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