Pregunta de la revisión
¿Los sistemas automatizados para la detección temprana de la sepsis pueden reducir el tiempo hasta el tratamiento y mejorar los resultados en los pacientes que se encuentran en una unidad de cuidados intensivos (UCI), en comparación con la atención habitual?
Antecedentes
La sepsis sucede cuando una persona contrae una infección y su sistema inmunológico reacciona de forma exagerada a esta infección. Si no se controla, la sepsis puede evolucionar rápidamente a shock séptico, que provoca que órganos como el hígado y el corazón dejen de trabajar de forma adecuada. Las personas pueden resultar afectadas por la sepsis en cualquier momento, pero los pacientes en ámbitos de cuidados intensivos tienen mayores probabilidades de resultar afectadas. El shock séptico es mortal en el 20% al 70% de los pacientes ingresados en cuidados intensivos en Europa. No hay pruebas diagnósticas que puedan decir si algún paciente presenta sepsis o no. En cambio, se tienen que examinar los resultados de varias pruebas (como los análisis de sangre) en conjunto con otras informaciones acerca del paciente (como la historia clínica) y las observaciones clínicas (como la frecuencia cardíaca, la temperatura y la presión arterial). Este proceso puede ser lento y complicado de realizar. Es probable que los pacientes que están ingresados en cuidados intensivos estén muy enfermos, y puede ser difícil determinar si los resultados anormales se deben al problema que provocó su ingreso en cuidados intensivos o debido a la sepsis.
Los sistemas de monitorización automatizada son sistemas electrónicos que pueden recopilar y analizar información proveniente de diferentes fuentes y se pueden utilizar para alertar al personal cuando se identifican signos y síntomas de sepsis. Este hecho puede significar que la sepsis se diagnostica en el momento más temprano posible, lo que permite que se comience el tratamiento antes de que ocurra daño a los órganos. Sin embargo, existe la posibilidad de que los sistemas de monitorización automatizada no ayuden, o incluso provoquen efectos perjudiciales. Lo anterior podría suceder si los sistemas no pueden detectar de modo correcto la sepsis (lo que significa que el tratamiento no comienza cuando debería o que comienza cuando no debería), o si el personal de asistencia sanitaria no puede responder a las alertas suficientemente rápido, en especial si los sistemas dan demasiadas falsas alarmas.
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda para identificar la evidencia publicada antes de septiembre de 2017. Los estudios fueron elegibles para inclusión si compararon la monitorización automatizada de la sepsis con la atención habitual (como sistemas basados en papeles) en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos o para pacientes en estado crítico por enfermedad muy grave. No se incluyeron estudios no aleatorios (estudios donde los participantes no se asignan a los grupos de tratamiento por azar), estudios cuasialeatorios (estudios donde los participantes se asignan a los grupos de tratamiento mediante un método que no es verdaderamente al azar, como fecha de nacimiento o de historia clínica) ni estudios cruzados (donde los participantes primero reciben un tratamiento y luego cambian para recibir el otro tratamiento). También se excluyeron los estudios que incorporaron pacientes con sepsis ya diagnosticada.
Resultados clave
En esta revisión se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios (estudios donde los participantes se asignaron a los grupos de tratamiento por azar), con 1199 participantes. En general, cuando los sistemas de monitorización automatizada se compararon con atención habitual no hubo diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta el comienzo del tratamiento antimicrobiano (como los tratamientos antimicrobianos y antimicóticos, evidencia de muy baja calidad), la duración de la estancia hospitalaria en ámbitos de cuidados intensivos (evidencia de muy baja calidad) ni en la mortalidad a los 14 días, a los 28 días o al alta (evidencia de muy baja calidad). Hubo evidencia de muy baja calidad disponible sobre el fracaso en la detección de la sepsis, pero el reporte de los datos no estuvo claro y no permitió analizar este resultado de manera significativa. En los estudios no se informaron otros resultados que se deseaban evaluar, como el tiempo transcurrido hasta el inicio de la reanimación con líquidos (el proceso de aumentar la cantidad de líquidos en el cuerpo), la mortalidad a los 30 días ni la calidad de vida.
Calidad de la evidencia
Los resultados de esta revisión proporcionan evidencia de muy baja calidad, limitada, que impide establecer conclusiones significativas. No están claros los efectos que los sistemas automatizados para la monitorización de la sepsis tienen sobre cualquier resultado incluido en esta revisión y, por lo tanto, no está claro si la monitorización automatizada de la sepsis es beneficiosa. Se necesita evidencia adicional y de alta calidad para ayudar a abordar la pregunta de la revisión.
No está claro el efecto de los sistemas automatizados en la monitorización de la sepsis sobre cualquiera de los resultados incluidos en esta revisión. Solo hay disponible evidencia de muy baja calidad de las alertas automatizadas, que es un solo componente de los sistemas de monitorización automatizada. No está claro si estos sistemas pueden reemplazar la revisión regular y cuidadosa de la condición del paciente por personal experimentado de asistencia sanitaria.
La sepsis es una afección potencialmente mortal que, por lo general, se diagnostica cuando el paciente tiene una infección presunta o documentada, y cumple dos o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La incidencia de la sepsis es mayor entre los pacientes en ámbitos de cuidados intensivos, como la unidad de cuidados intensivos (UCI), que entre los pacientes en otros ámbitos. Si no se trata la sepsis puede empeorar rápidamente; la sepsis grave tiene una tasa de mortalidad del 40% o mayor, según la definición. El reconocimiento de la sepsis puede ser desafiante, ya que por lo general requiere combinar los datos del paciente obtenidos a partir de múltiples fuentes inconexas, e interpretarlos correctamente, lo que puede resultar complejo y llevar mucho tiempo. Los sistemas electrónicos diseñados para conectar las fuentes de información y compilarlas automáticamente, analizan y monitorizan de manera continua la información, además de alertar al personal de asistencia sanitaria cuándo se cumplen umbrales diagnósticos predeterminados, y pueden ser beneficiosos al facilitar el reconocimiento más temprano de la sepsis y el inicio más rápido del tratamiento, como el tratamiento antimicrobiano, la reanimación con líquidos y el uso de fármacos inotrópicos y vasopresores, de ser apropiado. Sin embargo, existe la posibilidad de que los sistemas electrónicos, automatizados no ofrezcan beneficios o incluso que tengan efectos perjudiciales. Lo anterior podría suceder si los sistemas no pueden detectar de modo correcto la sepsis (lo que provoca que el tratamiento no se comience cuando debería o se comience cuando no debería) o si el personal de asistencia sanitaria no puede responder a las alertas suficientemente rápido, o si provocan "fatiga por alarma", sobre todo si las alarmas suenan con frecuencia o dan demasiadas falsas alarmas.
Evaluar si los sistemas automatizados para la detección temprana de la sepsis pueden reducir el tiempo transcurrido hasta la administración del tratamiento (como el inicio de la administración de antibióticos, líquidos, fármacos inotrópicos y vasopresores) y mejorar los resultados clínicos en los pacientes en estado crítico en la UCI.
Se hicieron búsquedas en: CENTRAL; MEDLINE; Embase; CINAHL; ISI Web of science; en LILACS, clinicaltrials.gov, y en el World Health Organization trials portal. Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos desde su fecha de inicio hasta el 18 de septiembre de 2017, sin restricciones de país o idioma de publicación.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los sistemas automatizados de monitorización de la sepsis con la atención habitual (como los sistemas basados en papeles) en participantes de cualquier edad ingresados en una unidad de cuidados intensivos o para pacientes en estado crítico por enfermedad grave. Un sistema automatizado se definió como cualquier proceso capaz de revisar los registros o los datos (uno o más sistemas) de los pacientes de forma automática a intervalos, para detectar marcadores o características que indican sepsis. La definición de enfermedad grave incluyó, pero no se limitó a, estado posquirúrgico, traumatismo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, arritmia, quemaduras y shock hipovolémico o hemorrágico. Se excluyeron los estudios no aleatorios, cuasialeatorios y cruzados. También se excluyeron los estudios que incluyeron pacientes que ya tenían un diagnóstico de sepsis.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron: tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento antimicrobiano; tiempo transcurrido hasta el inicio de la reanimación con líquidos; y la mortalidad a los 30 días. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la estancia en la UCI; fracaso en la detección de la sepsis; y calidad de vida. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
Se incluyeron tres ECA en esta revisión. No estuvo claro si los ECA fueron tres estudios separados que incluyeron a 1199 participantes en total, o si fueron informes del mismo estudio que incluyeron menos participantes. Se decidió tratar los estudios por separado, ya que no fue posible establecer contacto con los autores de los estudios para aclarar este aspecto.
Los tres ECA son de muy baja calidad debido a problemas relacionados con los métodos inciertos de asignación al azar, la ocultación de la asignación y la incertidumbre con el tamaño del efecto. Algunos de los estudios se informaron como resúmenes solamente y contenían datos limitados, lo que impide realizar un análisis significativo y la evaluación de los sesgos potenciales.
Los estudios incluyeron a participantes que recibieron monitorización electrónica automatizada durante la estancia hospitalaria. Los participantes se asignaron al azar a un grupo de intervención (alertas automatizadas enviadas por el sistema) o a atención habitual (sin alertas automatizadas enviadas por del sistema).
Hubo evidencia de los tres estudios con respecto al "Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento antimicrobiano". No fue posible agrupar los datos, pero el estudio más grande que incluyó 680 participantes informó que el tiempo mediano transcurrido hasta el inicio del tratamiento antimicrobiano en el grupo de intervención fue 5,6 horas (rango intercuartil [RIC]: 2,3 a 19,7) en el grupo de intervención (n = no señalado) y 7,8 horas (RIC: 2,5 a 33,1) en el grupo control (n = no señalado).
Ningún estudio informó el "Tiempo transcurrido hasta el inicio de la reanimación con líquidos" ni el evento adverso "Mortalidad a los 30 días". Sin embargo, se obtuvo evidencia de muy baja calidad de la mortalidad informada en otros puntos temporales. Un estudio que incluyó a 77 participantes informó una mortalidad a los 14 días del 20% en el grupo de intervención y del 21% en el grupo control (no se señalaron el numerador ni el denominador). Un estudio que incluyó a 442 participantes informó que la mortalidad a los 28 días, o al alta fue del 14% en el grupo de intervención y del 10% en el grupo control (no se señalaron el numerador ni el denominador). Los tamaños de la muestra no se informaron de manera adecuada para estos resultados, por lo que no fue posible calcular los intervalos de confianza.
Un estudio que incluyó a 442 participantes proporcionó evidencia de muy baja calidad de la "Duración de la estancia hospitalaria en la UCI". La estancia hospitalaria mediana fue 3,0 días en el grupo de intervención (RIC: 2,0 a 5,0) y 3,0 días (RIC: 2,0 a 4,0 en el grupo control).
Un estudio que incluyó al menos a 442 participantes proporcionó evidencia de muy baja calidad del efecto adverso "Fracaso en la detección de la sepsis". Solo se informaron datos del fracaso en la detección de la sepsis en dos participantes y no estuvo claro en qué grupo/s ocurrió este resultado.
Ningún estudio informó la "calidad de vida".
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.