Antecedentes: El delirio es una complicación grave de muchas enfermedades, que se produce con mayor frecuencia en niños pequeños y adultos mayores. Normalmente se presenta como un cambio repentino en el comportamiento o el estado mental de un paciente. Otro nombre para este trastorno es «estado de confusión aguda». Los pacientes con delirio pueden no saber dónde están, qué hora es o qué les ocurre. Pueden tener experiencias aterradoras, como alucinaciones vívidas. Pueden volverse inquietos o letárgicos e inactivos. El delirio puede ser muy angustioso para los pacientes y para quienes los cuidan. Los estudios muestran que cerca de un tercio de los pacientes en las salas médicas generales presentan delirio. Es una complicación frecuente después de la cirugía (p.ej. ocurre en hasta el 60% de los pacientes sometidos a cirugía por una fractura de cadera). Los efectos del delirio pueden durar mucho tiempo. En el caso de las personas mayores, puede dar lugar a estancias más prolongadas en el hospital y se ha asociado con un riesgo mayor de muerte, discapacidad, pérdida de la independencia y demencia posterior. Aumenta significativamente los costes de la atención médica.
Las benzodiazepinas son medicamentos que se utilizan a menudo como sedantes. A veces, los profesionales los recetan para tratar el delirio cuando otras estrategias no han sido de utilidad. Actualmente no está claro si las benzodiazepinas son un tratamiento efectivo para los pacientes con delirio o si pueden perjudicarlos.
Pregunta de la revisión: Los pacientes necesitan más y mejores opciones terapéuticas para el delirio. Se deseaba saber si las benzodiazepinas son una opción de tratamiento útil para el delirio en cualquier ámbito de la salud, excepto en la UCI (los pacientes en la UCI están muy enfermos y pueden necesitar diferentes tipos de tratamiento). Para encontrar la mejor respuesta, se buscaron estudios en que los investigadores compararan cualquier benzodiazepina con otro medicamento, o con un medicamento falso que no contiene ningún ingrediente activo (placebo). Para que la comparación fuese justa, los pacientes de los estudios debían haber tenido la misma oportunidad al azar (como el lanzamiento de una moneda) de recibir la benzodiazepina o el otro tratamiento.
Fecha de la búsqueda: Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta el 10 de abril 2019.
Características de los estudios: Se encontraron solo dos estudios pequeños que fueron adecuados para incluir en la revisión. En un estudio, los 58 pacientes que participaron tenían cáncer avanzado. Fueron tratados en una unidad de cuidados paliativos especializada. El estudio comparó lorazepam (una benzodiazepina) con placebo. En el segundo estudio, los 30 pacientes tenían SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). Fueron tratados en salas médicas generales. Este estudio comparó lorazepam con dos medicamentos diferentes que a veces se utilizan para tratar el delirio.
Resultados clave: En los dos estudios mencionados no se encontraron beneficios importantes para los pacientes que recibieron lorazepam en lugar del otro tratamiento. Los pacientes que lo recibieron no tuvieron mejores resultados. No hay evidencia definitiva de que el lorazepam fuera más perjudicial que el otro tratamiento, pero, en el estudio de los pacientes con SIDA, los investigadores interrumpieron el tratamiento con lorazepam en los pacientes después de que los primeros seis pacientes que lo recibieron presentaron efectos secundarios graves. Debido a que solo hubo dos estudios adecuados y ambos tenían un número reducido de pacientes, no es posible establecer ninguna conclusión sólida. Actualmente, no existe evidencia convincente que establezca si las benzodiazepinas deben utilizarse o no para tratar a los pacientes con delirio. Los médicos, los pacientes y los cuidadores deben ser conscientes de la falta de evidencia. Se cree que es necesario realizar más investigaciones y, en particular, estudios que incorporen a pacientes de edad avanzada en entornos médicos y quirúrgicos generales, donde se trata a la mayoría de los pacientes con delirio.
No hay evidencia suficiente para determinar si las benzodiazepinas son efectivas cuando se utilizan para tratar a los pacientes con delirio que son atendidos en ámbitos no pertenecientes a la UCI. La evidencia disponible no apoya el uso habitual para esta indicación. Debido a la escasez de datos procedentes de ensayos controlados aleatorizados, es necesario seguir investigando para determinar si las benzodiazepinas desempeñan un papel en el tratamiento del delirio en entornos no pertenecientes a la UCI.
El delirio es un trastorno muy común asociado con morbilidad, mortalidad y costes significativos. Las guías actuales de cuidados críticos recomiendan ante todo el uso de estrategias no farmacológicas tanto en la prevención como en el tratamiento del delirio. Las intervenciones farmacológicas pueden mejorar estos enfoques y en la actualidad se utilizan ampliamente en la práctica clínica para tratar los síntomas del delirio. Las benzodiazepinas se utilizan actualmente en la práctica clínica para tratar los trastornos del comportamiento asociados con el delirio, pero las guías actuales no recomiendan su uso para esta indicación. El uso de estos medicamentos es controversial debido a que no se sabe con certeza si son efectivos para los pacientes o si pueden perjudicarlos.
Evaluar la efectividad y la seguridad de las benzodiazepinas en el tratamiento del delirio (excluido el delirio relacionado con la abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas) en cualquier entorno sanitario diferente de la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se hicieron búsquedas en ALOIS: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos hasta el 10 de abril 2019. ALOIS contiene registros de ensayos clínicos identificados a partir de búsquedas mensuales en varias bases de datos de atención sanitaria (incluidos MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, LILACS), numerosos registros de ensayos (incluidos los registros nacionales, internacionales y farmacéuticos) y fuentes de literatura gris.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en ámbitos de asistencia sanitaria que variaron desde hogares de ancianos y centros de atención a largo plazo hasta cualquier ámbito hospitalario, excepto las UCI, y que incluyeron a pacientes adultos con delirio, con la exclusión de los que presentaban delirio relacionado con el alcohol o abstinencia de benzodiazepinas. Los ECA incluidos debían evaluar el efecto de las benzodiazepinas, en cualquier dosis y por cualquier vía, en comparación con placebo u otro fármaco destinado a tratar el delirio.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se decidió si se agrupaban o no los datos sobre la base de la heterogeneidad clínica entre los estudios. Se utilizaron los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la calidad de la evidencia.
Se identificaron solo dos ensayos que cumplían con los criterios de selección. No se agruparon los datos debido a las diferencias clínicas importantes entre los ensayos.
En un ensayo, los participantes (n = 58) eran pacientes de una unidad de cuidados paliativos agudos con cáncer avanzado que tenían una media de edad de 64 años. Todos los participantes presentaban delirio, fueron tratados con haloperidol y fueron asignados al azar para recibir lorazepam o placebo en combinación con el mismo. Debido a la imprecisión muy grave, toda la evidencia fue de certeza baja. No fue posible determinar si había diferencias clínicamente importantes en la gravedad del delirio (diferencia de medias [DM] 2,10; IC del 95%: -0,96 a 5,16; n = 50), la duración del ingreso hospitalario (DM 0,00; IC del 95%: -3,45 a 3,45; n = 58), la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo [RR] 0,33; IC del 95%: 0,04 a 3,02; participantes = 58) o cualquiera de varios eventos adversos. No fue posible confirmar ni excluir efectos importantes. Los autores del estudio no informaron sobre la duración del episodio de delirio.
En el otro ensayo, los participantes (n = 30) eran pacientes de salas médicas generales con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que tenían una media de edad de 39,2 años. Los investigadores compararon tres tratamientos farmacológicos: todos los participantes presentaban delirio y fueron asignados al azar para recibir lorazepam, clorpromazina o haloperidol. Se identificó evidencia de certeza muy baja y no fue posible determinar si el lorazepam difirió de cualquiera de los otros tratamientos en cuanto a los efectos sobre la gravedad del delirio, cualquier evento adverso o la mortalidad por todas las causas. Los autores del estudio no informaron de la duración del episodio de delirio ni de la duración del ingreso en el hospital.
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