El problema
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una lesión precancerosa del cuello del útero (cuello de la matriz) causada por el virus del papiloma humano (HPV), que se puede convertir en cáncer de cuello de útero si no se trata. El tratamiento local incluye destruir o eliminar el área anormal del cuello del útero y dejar la mayoría del cuello del útero y el útero en su sitio, lo que conserva la capacidad de un embarazo en el futuro, si se desea. Ciertos tipos de tratamiento local también pueden ser apropiados para el cáncer de cuello de útero en estadio muy temprano (estadio IA1) si el tumor es muy pequeño y es muy poco probable que se haya diseminado más allá del cuello del útero. Hay muchos estudios que investigan si el tratamiento local de la NIC y del cáncer de cuello de útero en estadio temprano aumenta el riesgo de parto prematuro (PP) en los embarazos posteriores. Sin embargo, no hay una conclusión definitiva, lo que crea confusión en el personal médico y en las pacientes a las que se les puede recomendar el tratamiento pero que también desean tener niños en el futuro.
Objetivo de la revisión
El objetivo fue evaluar si las técnicas locales de tratamiento conservador para el precáncer de cuello de útero (NIC) y el cáncer de cuello de útero en estadio temprano aumentaron el riesgo de complicaciones en la madre y el recién nacido durante el embarazo que ocurría después del tratamiento, y en especial si el tratamiento se asocia con un aumento en el riesgo de PP. También se estudió si el riesgo de PP se incrementa con el aumento en la cantidad de tejido cervical eliminado.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los estudios que investigaron el efecto del tratamiento de la NIC y del cáncer de cuello de útero en estadio temprano sobre los resultados de la última etapa del embarazo (después de las 24 semanas de gestación) en pacientes que habían sido tratadas previamente por NIC y cáncer de cuello de útero en estadio temprano, en comparación con pacientes que no habían sido tratadas. Se excluyeron los estudios que no tenían un grupo de comparación sin tratar, informaron resultados del embarazo en pacientes que habían recibido el tratamiento durante el embarazo, o tuvieron un grupo de alto riesgo tratado, de comparación, o ambos.
¿Cuáles son los principales hallazgos?
Se incluyeron 69 estudios (6 357 823 embarazos: 65 098 embarazos de pacientes tratadas y 6 292 725 embarazos de pacientes sin tratar). El tratamiento se asoció con un aumento en el riesgo de PP antes de las 37 semanas de embarazo, así como un aumento en el riesgo de PP grave (menos de 32 a 34 semanas de embarazo), PP extremo (menos de 28 a 30 semanas de embarazo) y RPMap (rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto) en comparación con las pacientes sin tratar. El riesgo de PP general fue mayor en las pacientes tratadas con métodos escisionales (donde el tejido se corta por completo) que con los tratamientos ablativos (donde el tejido se destruye en vez de cortarse por completo). Los tratamientos múltiples, así como mayores cantidades de tejido eliminado en el momento del tratamiento, se asociaron con un mayor riesgo de PP general. Sin embargo, las pacientes con NIC que no fueron tratadas también tuvieron un riesgo mayor de PP general que la población general. También se encontró que el bajo peso al nacer (BPN < 2500 g), el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y las tasas de mortalidad perinatal aumentaron después del tratamiento.
¿Cuál es la calidad de la evidencia?
Debido a la naturaleza de la intervención y a los resultados estudiados solo se pudieron incluir estudios observacionales, en su mayoría retrospectivos. Estos tipos de estudios son de baja calidad con un nivel alto de variabilidad entre los estudios, por lo que el nivel de la evidencia para la mayoría de los resultados solo se puede considerar de baja o muy baja calidad.
¿Cuáles son las conclusiones?
Las pacientes con NIC tienen un riesgo inicial mayor de PP que la población general y el tratamiento de la NIC probablemente aumenta aún más este riesgo. El riesgo de PP es probablemente mayor cuando se utilizan técnicas escisionales en lugar de tratamientos ablativos. Además, el riesgo de PP parece aumentar con los tratamientos múltiples y cuando se eliminan mayores cantidades de tejido. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaución debido a la baja y muy baja calidad de los estudios incluidos.
Las pacientes con NIC tienen un riesgo inicial mayor de prematurez. El tratamiento escisional y ablativo parece aumentar aún más ese riesgo. La frecuencia y la gravedad de las secuelas adversas se incrementan con el aumento en la profundidad del cono y es mayor con la escisión que con la ablación. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con cuidado ya que se basaron en estudios observacionales de baja o muy baja calidad (evaluación GRADE), que en su mayoría fueron retrospectivos.
La edad promedio de las pacientes que reciben tratamiento local por enfermedad cervical preinvasiva (neoplasia intraepitelial cervical; NIC) o cáncer de cuello de útero en estadio temprano (estadio IA1) está alrededor de los 30 años y es similar a la edad en la que las mujeres tienen su primer hijo. El tratamiento cervical local se ha relacionado con una morbilidad reproductiva adversa en un embarazo posterior; sin embargo, los estudios y metanálisis publicados han establecido conclusiones contradictorias.
Evaluar el efecto del tratamiento cervical local para la NIC y el cáncer de cuello de útero en estadio temprano sobre los resultados obstétricos (después de las 24 semanas de gestación) y relacionarlos con la profundidad del cono y el grupo de comparación utilizado.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; The Cochrane Library, número 2017, 5), MEDLINE (hasta junio, semana 4, 2017) y en EMBASE (hasta semana 26, 2017). En un intento por identificar artículos omitidos por la búsqueda o datos no publicados, se contactó con expertos en el tema y se buscaron manualmente las referencias de los artículos recuperados y las actas de congresos.
Se incluyeron todos los estudios que informaron sobre los resultados obstétricos (más de 24 semanas de gestación) en pacientes con o sin tratamiento cervical local anterior para cualquier grado de NIC o cáncer de cuello de útero en estadio temprano (estadio IA1). El tratamiento incluyó métodos escisionales y ablativos. Se excluyeron los estudios que no tuvieron una población de referencia sin tratar, informaron resultados de pacientes que habían recibido el tratamiento durante el embarazo o tuvieron un grupo de alto riesgo tratado o de comparación, o ambos
Los estudios se clasificaron según el tipo de tratamiento y la variable de evaluación obstétrica. Los estudios se clasificaron según el método y la variable de evaluación obstétrica. Los cocientes de riesgos (CR) agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon mediante un modelo de efectos aleatorios y la varianza inversa. La heterogeneidad interestudio se evaluó con la estadística I2. Se evaluaron los resultados maternos que incluyeron el parto prematuro (PP) (espontáneo y amenaza), la rotura prematura de membranas antes del parto (RPMap), la corioamnionitis, la forma del parto, la duración de trabajo de parto, la inducción del parto, la administración de oxitocina, la hemorragia, la analgesia, el cerclaje cervical y la estenosis cervical. Los resultados neonatales incluyeron bajo peso al nacer (BPN), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), mortinatos, mortalidad perinatal y puntuaciones de Apgar.
Se incluyeron 69 estudios (6 357 823 embarazos: 65 098 embarazos de pacientes tratadas y 6 292 725 embarazos de pacientes sin tratar). Muchos de los estudios solo incluyeron un escaso número de pacientes, tuvieron un diseño heterogéneo y fueron en su mayoría retrospectivos, por lo que tuvieron alto riesgo de sesgo. Muchos resultados se consideraron de baja o muy baja calidad (evaluación GRADE), por lo que se deben interpretar con precaución. Las pacientes que recibieron tratamiento tuvieron un aumento en el riesgo general de parto prematuro (PP) (menos de 37 semanas) (10,7% versus 5,4%; CR 1,75; IC del 95%: 1,57 a 1,96; 59 estudios, 5 242 917 participantes, muy baja calidad), prematurez grave (menos de 32 a 34 semanas) (3,5% versus 1,4%; CR 2,25; IC del 95%: 1,79 a 2,82), 24 estudios, 3 793 874 participantes, muy baja calidad) y extrema (menos de 28 a 30 semanas) (1,0% versus 0,3%; CR 2,23; IC del 95%: 1,55 a 3,22; ocho estudios, 3 910 629 participantes, muy baja calidad), en comparación con las pacientes que no recibieron tratamiento.
El riesgo de prematurez general fue mayor con los tratamientos escisionales (escisión versus ningún tratamiento: 11,2% versus 5,5%; CR 1,87; IC del 95%: 1,64 a 2,12; 53 estudios, 4 599 416 participantes) que ablativos (ablación versus ningún tratamiento: 7,7% versus 4,6%; CR 1,35; IC del 95%: 1,20 a 1,52; 14 estudios, 602 370 participantes) y el efecto fue mayor con las técnicas escisionales más radicales (menos de 37 semanas: conización con bisturí (CB) (CR 2,70; IC del 95%: 2,14 a 3,40; 12 estudios, 39 102 participantes), conización con láser (CL) (CR 2,11; IC del 95%: 1,26 a 3,54; nueve estudios, 1509 participantes), escisión amplia con asa de la zona de transformación (EAAZT) (CR 1,58; IC del 95%: 1,37 a 1,81; 25 estudios, 1 445 104 participantes). El tratamiento repetido multiplicó el riesgo de prematurez general (repetido versus ningún tratamiento: 13,2% versus 4,1%; CR 3,78; IC del 95%: 2,65 a 5,39; 11 estudios, 1 317 284 participantes, muy baja calidad). El riesgo de prematurez general aumentó con el aumento en la profundidad del cono (menos de 10 mm a 12 mm versus ningún tratamiento: 7,1% versus 3,4%; CR 1,54; IC del 95%: 1,09 a 2,18; ocho estudios, 550 929 participantes, muy baja calidad; más de 10 mm a 12 mm versus ningún tratamiento: 9,8% versus 3,4%; CR 1,93; IC del 95%: 1,62 a 2,31; ocho estudios, 552 711 participantes, baja calidad; más de 15 mm a 17 mm versus ningún tratamiento: 10,1 versus un 3,4%; CR 2,77; IC del 95%: 1,95 a 3,93; cuatro estudios, 544 986 participantes, muy baja calidad; 20 mm o más versus ningún tratamiento: 10,2% versus 3,4%; CR 4,91; IC del 95%: 2,06 a 11,68; tres estudios, 543 750 participantes, muy baja calidad). El grupo de comparación afectó la magnitud del efecto, que fue mayor para los comparadores externo, seguidos de los internos, y al final las pacientes con enfermedad pero sin tratamiento. Las pacientes con enfermedad sin tratar y los embarazos previos al tratamiento en pacientes que fueron tratadas posteriormente tuvieron un mayor riesgo de prematurez general que la población general (5,9% versus 5,6%; CR 1,24; IC del 95%: 1,14 a 1,34; 15 estudios, 4 357 998 participantes, muy baja calidad).
La RPMap (6,1% versus 3,4%; CR 2,36; IC del 95%: 1,76 a 3,17; 21 estudios, 477 011 participantes, muy baja calidad), el bajo peso al nacer (7,9% versus 3,7%; CR 1,81; IC del 95%: 1,58 a 2,07; 30 estudios, 1 348 206 participantes, muy baja calidad), la tasa de ingreso en la UCIN (12,6% versus 8,9%; CR 1,45; IC del 95%: 1,16 a 1,81; ocho estudios, 2557 participantes, baja calidad) y la mortalidad perinatal (0,9% versus 0,7%; CR 1,51; IC del 95%: 1,13 a 2,03; 23 estudios, 1 659 433 participantes, baja calidad) también aumentaron después del tratamiento.
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