Pregunta de la revisión: ¿qué emulsiones de lípidos (EL) tienen los mejores resultados en los lactantes prematuros con y sin enfermedad hepática y trastornos quirúrgicos?
Antecedentes: a los lactantes prematuros que necesitan nutrición (alimentación) por vía intravenosa (en una vena; llamada nutrición parenteral) se les han administrado convencionalmente emulsiones de grasas puras a base de aceite de soja. Sin embargo, el alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y de fitoesteroles en las emulsiones grasas a base de aceite de soya puro podría ser perjudicial y contribuir con la hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP). Las emulsiones de lípidos (EL) recientes de fuentes de lípidos alternativas, como el aceite de pescado, podrían mejorar los resultados clínicos en los lactantes prematuros disminuyendo el contenido en AGPI y al mismo tiempo podrían proporcionar beneficios específicos de las fuentes de lípidos.
Características de los estudios: se buscó en la bibliografía médica y se identificaron 29 estudios (que incluyeron a 2037 lactantes prematuros). La evidencia está actualizada hasta el 18 de junio de 2018.
Hallazgos clave: en la población de lactantes prematuros sin hepatopatía ni trastornos quirúrgicos, ninguna EL fue superior a otra para el crecimiento, la hepatopatía, la mortalidad, la retinopatía (enfermedad ocular), las infecciones ni la enfermedad pulmonar crónica.
Si bien la evidencia fue muy limitada y de calidad muy baja para indicar si las EL a base de aceite de pescado podrían mejorar los resultados relacionados con la hepatopatía, en lactantes con enfermedad hepática preexistente, esta evidencia se basó en una cantidad limitada de lactantes de dos estudios pequeños, uno de ellos se finalizó en forma precoz y no se pueden establecer conclusiones certeras.
Conclusiones: sobre la base de esta revisión, ninguna EL en particular es mejor que otra para la nutrición intravenosa en lactantes prematuros. Actualmente se cuenta con una cantidad insuficiente de evidencia proveniente de estudios bien diseñados sobre los beneficios de las EL de aceite de pescado para mejorar los resultados relacionados con la enfermedad hepática en lactantes con hepatopatía preexistente o trastornos quirúrgicos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer la función de las El de aceite de pescado para los resultados de la hepatopatía en lactantes prematuros, así como estudios sobre la composición ideal de las emulsiones de lípidos para lactantes prematuros.
En la revisión actual, ninguna EL en particular, con o sin aceite de pescado, fue mejor que otra EL en lactantes prematuros para prevenir la HPANP/colestasis, el crecimiento, la mortalidad, la RDP, la DBP y otros resultados neonatales.
Actualmente, en los lactantes prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis, no existe suficiente evidencia proveniente de estudios aleatorizados para determinar con cualquier grado de certeza si las EL de aceite de pescado representan una ventaja para prevenir o resolver la colestasis o algún otro resultado clínico.
Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales, con ensayos más amplios y bien diseñados, para evaluar la composición ideal de las EL en lactantes prematuros y el papel que juegan las EL a base de aceite de pescado y otras emulsiones de lípidos en la prevención y resolución de la HPANP, la RDP y otros resultados clínicos.
Las emulsiones de lípidos a base de aceite de soya (EL-S) utilizadas habitualmente tienen un alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y fitoesteroles que podrían contribuir con los efectos adversos en los lactantes prematuros. Actualmente se dispone de emulsiones de lípidos (EL) más recientes de diferentes fuentes de lípidos para administrar a los lactantes prematuros.
Comparar la seguridad y la eficacia de todas las emulsiones de lípidos para nutrición parenteral (NP) en lactantes prematuros (menos de 37 semanas de gestación), incluidos los lactantes prematuros con trastornos quirúrgicos o con hepatopatía asociada con la nutrición parenteral (HPANP)/colestasis a través de comparaciones directas y metanálisis pareadas.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, número 5), MEDLINE (1946 hasta 18 de junio de 2018), Embase (1974 hasta 18 de junio de 2018), CINAHL (1982 hasta 18 de junio de 2018), MIDRIS (1971 hasta 31 de mayo de 2018), actas de congresos, registros de ensayos (ClinicalTrials.gov y la WHO Trials Registry and Platform), y en las listas de referencias de los artículos recuperados.
Estudios controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en lactantes prematuros con o sin trastornos quirúrgicos o HPANP dentro de los primeros seis meses de vida.
El análisis y la obtención de datos se ajustaron a los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los resultados importantes, además de informar sobre la significación estadística de los resultados.
Esta revisión incluyó 29 estudios (n =2037). Las emulsiones de lípidos se clasificaron en tres grandes grupos: 1. todas las EL que contienen aceite de pescado, incluida la EL de aceite de pescado puro (EL-P) y la EL de varias fuentes (p.ej. EL de triglicéridos de cadena media [TCM]-aceite de oliva-pescado-soya (EL-MOPS), EL de TCM-aceite de pescado-soja (EL-MPS) y EL de aceite de oliva-pescado-soja (EL-OPS); 2. EL-S convencional; 3. EL alternativa (p.ej. EL de TCM-aceite de soja [EL-MS], LE de aceite de oliva-soja y EL con aceite de borraja).
Se consideraron las siguientes comparaciones amplias: EL de aceite de pescado versus EL sin aceite de pescado; EL de aceite de pescado versus otra EL de aceite de pescado; EL alternativa versus EL-S; EL alternativa versus otra EL alternativa en lactantes prematuros con menos de 37 semanas de gestación, lactantes prematuros con afecciones quirúrgicas y lactantes prematuros con HPANP/colestasis. En estos grupos más amplios se incluyeron las comparaciones por subgrupos individuales de cada preparación de EL.
La mayoría de los estudios con lactantes prematuros utilizaron NP para la duración media de cuatro semanas o menos y para la duración más prolongada, en lactantes con colestasis o con trastornos quirúrgicos.
El resultado primario de HPANP/colestasis se definió como bilirrubina conjugada (bilC) de 2 mg/dl, o mayor, y resolución de la HPANP/colestasis como bilC menor que 2 mg/dl. Hubo heterogeneidad en las definiciones utilizadas por los estudios incluidos respecto de los valores de corte de bilC que variaron de 17,1 μmol/L (1 mg/dl) a 50 μmol/l (aproximadamente 3 mg/dl).
En los lactantes prematuros, el metanálisis no encontró evidencia de diferencias en la incidencia de HPANP/colestasis (valor de corte de bilC: 2 mg/dl) entre las EL de aceite de pescado y las EL sin aceite de pescado (riesgo relativo [RR] 0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,56; diferencia de riesgos [DR] típica -0,03; IC del 95%: -0,08 a 0,02; cuatro estudios; n = 328; evidencia de calidad baja).
También se tuvo en cuenta un resultado que permitiera cualquier definición de HPANP (diferentes valores de corte de bilC). En el metanálisis de HPANP/colestasis, que utilizó cualquier definición y se limitó a los estudios con riesgo de sesgo incierto o bajo, no hubo evidencia de diferencias entre las EL de aceite de pescado y todas las EL sin aceites de pescado para la incidencia de colestasis (RR típico 0,80; IC del 95%: 0,53 a 1,21; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,05 a 0,02; diez estudios; n = 1024; evidencia de calidad baja). En los metanálisis de subgrupos no hubo evidencia de diferencias en los tipos individuales de EL en ninguna comparación.
En los lactantes prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis, solamente un pequeño estudio informó que no hubo evidencia de diferencias en la resolución ni en la incidencia de colestasis, respectivamente, con la administración de EL-P versus EL-S (con un valor de corte de bilC de 2 mg/dl).
En los lactantes prematuros con HPANP/colestasis (con cualquier definición), el metanálisis mostró significativamente menos colestasis con la EL de aceite de pescado en comparación con la EL-S (RR típico 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91; DR típica -0,39; IC del 95%: -0,65 a -0,12; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 3; IC del 95%: 2 a 9; dos estudios; n = 40; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, este resultado tuvo muy pocos participantes procedentes de dos estudios pequeños con diferencias metodológicas, uno de los cuales se interrumpió de forma temprana, lo que aumentó la falta de certeza sobre las estimaciones del efecto.
No hubo diferencias entre los tipos de EL en los metanálisis pareados para el crecimiento en los lactantes prematuros. Hubo una cantidad escasa de estudios sobre lactantes prematuros con trastornos quirúrgicos o colestasis para realizar el metanálisis del crecimiento y de la mayoría de los demás resultados.
En los resultados secundarios sobre los lactantes prematuros, no hubo diferencias entre los metanálisis de EL de aceite de pescado y EL sin aceite de pescado para la retinopatía del prematuro (RP) grave (estadio 3 o mayor, o que requiere cirugía: RR típico 0,80; IC del 95%: 0,55 a 1,16; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,07 a 0,02; siete estudios; n = 731; evidencia de calidad muy baja). En ninguna de las comparaciones hubo diferencias en los tipos de EL en los metanálisis pareados para: mortalidad, displasia broncopulmonar (DBP), duración de la ventilación, conducto arterioso permeable, sepsis, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, ictericia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, contenido de lípidos dentro de las células hepáticas y niveles de bilirrubina conjugada.
En los lactantes con cirugías, un estudio (n= 19) no halló diferencias en la mortalidad, las tasas de sepsis, la bilC ni en los resultados del neurodesarrollo con EL-P versus EL-S.
En los lactantes con colestasis no hubo evidencia de diferencias en la mortalidad ni en la sepsis en los metanálisis entre la EL de aceite de pescado y la EL-S; (dos estudios; n = 40; evidencia de calidad muy baja).
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