Mensajes clave
• En comparación con placebo, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (iFNT) podrían hacer que los jóvenes con artritis idiopática juvenil (AIJ) se sientan mejor en general, pero los efectos de los medicamentos sobre la funcionalidad articular, el dolor, el control de la enfermedad y los efectos perjudiciales son inciertos.
• No están claros los efectos beneficiosos ni perjudiciales de los iFNT en comparación con otro medicamento llamado metotrexato.
• Se necesitan más estudios de calidad alta para comprender los efectos beneficiosos y perjudiciales de los iFNT en la AIJ.
¿Qué es la artritis idiopática juvenil?
La AIJ es una enfermedad que causa que las articulaciones de los jóvenes se dañen, se inflamen y no funcionen correctamente. Es el resultado de una inflamación de por vida de causa desconocida y puede afectar otras partes del cuerpo, como los ojos. Afecta a personas menores de 16 años, que encuentran que la enfermedad les dificulta vivir de forma confortable.
¿Cómo se trata la AIJ?
Se trata la AIJ con:
• fisioterapia: ejercicios especiales para ayudar a que las articulaciones funcionen mejor;
• medicamentos: incluyen medicamentos antinflamatorios esteroideos y no esteroideos (AINE), medicamentos que suprimen el sistema inmunitario como el metotrexato y los iFNT, y otros fármacos dirigidos a las causas de la inflamación. Generalmente se comienza con medicamentos más leves y se pasa a medicamentos más potentes según sea necesario.
¿Por qué se utilizan iFNT para la AIJ?
Los iFNT se utilizan cuando los medicamentos convencionales para la artritis no funcionan bien o causan demasiados problemas. Los iFNT actúan dirigiéndose al sistema inmunitario para ayudar a controlar la enfermedad.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería ver si los iFNT son efectivos y seguros para personas con AIJ en comparación con placebo (tratamiento falso o simulado que no contiene medicamentos pero que parece idéntico al medicamento que se está probando), AINE, otros medicamentos convencionales para la artritis u otros iFNT.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan iFNT con placebo, otros medicamentos para la artritis u otros iFNT. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios con un total de 678 personas con AIJ. Sus edades variaron de 8 a 15 años, y el 80% eran mujeres. La duración promedio de los síntomas varió de 0,8 a 6,7 años. Los estudios se realizaron en diferentes países y duraron entre 12 y 54 semanas. Siete estudios compararon iFNT con placebo y dos estudios compararon iFNT con metotrexato. Ninguno de los estudios comparó iFNT con AINE u otros medicamentos además del metotrexato.
Resultados principales
Después de 16 semanas, el 14% de los que recibieron placebo y el 34% de los que recibieron iFNT mostraron una mejoría en la AIJ.
Después de 16 semanas, los que recibieron placebo comunicaron un dolor (escala de 0 a 100, en la que puntuaciones inferiores indican menos dolor) de 33 puntos y los que recibieron iFNT, de 11 puntos.
La funcionalidad, medida en una escala de 0 a 3 (en la que puntuaciones inferiores indican una mejor funcionalidad), la calificaron con 1 punto quienes recibieron placebo y con 0,84 puntos quienes recibieron iFNT.
Después de 16 semanas, la evaluación global de los participantes de la actividad de la enfermedad (escala de 0 a 100, en la que puntuaciones inferiores indican menos actividad de la enfermedad) fue de 34 puntos para quienes recibieron placebo y de 23 puntos para quienes recibieron iFNT.
Las retiradas debidas a efectos no deseados se dieron en el 1% de quienes recibieron placebo y en el 3% de quienes recibieron iFNT.
Se comunicaron efectos no deseados graves en el 6% de quienes recibieron placebo y en el 7% de quienes recibieron iFNT.
Por desgracia, no se encontró información con respecto al efecto de los iFNT sobre la remisión de la enfermedad hasta las 16 semanas.
¿Cuáles son las limitaciones de estos hallazgos?
Se tiene poca confianza en la evidencia debido al número limitado de estudios disponibles y a que es posible que las personas de los estudios supieran qué tratamiento recibían, lo que podría haber influido en los resultados.
¿Cómo de actualizada está esta información?
La evidencia está actualizada hasta el 28 de febrero de 2024.
En la AIJ, los iFNT podrían dar lugar a que una mayor proporción de individuos logren una mejoría clínica en comparación con placebo, pero no está claro el efecto de los iFNT sobre el dolor, la capacidad funcional ni la calidad de vida. Tampoco está claro el efecto de iFNT combinado con MTX versus MTX solo sobre la mejoría clínica ni la remisión.
La evidencia sobre la seguridad de los iFNT en comparación con placebo o MTX es muy incierta.
No hay ECA que comparen iFNT con otros tratamientos. Se necesitan más estudios de calidad alta para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los iFNT en la AIJ.
La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un trastorno reumático que causa inflamación articular crónica que comienza antes de los 16 años de edad. El tratamiento farmacológico necesario para prevenir la destrucción articular y el deterioro funcional incluye los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE), los corticosteroides intrarticulares, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (FAMEsc) como el metotrexato (MTX) y los FAME biológicos (FAMEb) como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (iFNT), abatacept, anakinra y tocilizumab. Más recientemente, se han aprobado FAME sintéticos dirigidos (FAMEsd) como tofacitinib, baricitinib y upadacitinib para el tratamiento de la AIJ.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los iFNT en niños con AIJ.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en MEDLINE (vía Ovid), Embase (vía Ovid) y ClinicalTrials.gov y en la ICTRP de la OMS desde su creación hasta el 28 de febrero de 2024, sin restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados cuasialeatorizados y los datos de la parte aleatorizada de los ensayos de interrupción (withdrawal trials) realizados en individuos con AIJ que compararon iFNT con placebo, MTX, AINE, otros FAMEb, FAMEsd u otros iFNT. Los desenlaces principales fueron la respuesta al tratamiento, el dolor, la capacidad funcional, la evaluación general del bienestar de los participantes (actividad de la enfermedad), la remisión, las retiradas debidas a eventos adversos graves y los eventos adversos graves.
Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Al menos dos autores de la revisión realizaron la selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación del riesgo de sesgo y con el sistema GRADE. La comparación principal fue iFNT versus placebo. El punto temporal primario fue de hasta 16 semanas y hasta el final de los ensayos para los desenlaces de eficacia y seguridad, respectivamente.
Se incluyeron nueve estudios con 678 participantes (80% mujeres) con AIJ. La media de edad de los participantes varió entre los 8 y los 15 años y la duración media de los síntomas entre 0,8 y 6,7 años. Siete estudios compararon iFNT con placebo (570 participantes), y dos estudios compararon iFNT combinados con MTX con MTX solo (108 participantes). No se identificaron estudios que investigaran las otras comparaciones predefinidas. Solo dos estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios, mientras que cinco estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo en al menos un dominio, principalmente otros sesgos. Dos estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo de selección y dos estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo de detección.
iFNT versus placebo
Efectos beneficiosos hasta las 16 semanas
Evidencia de certeza baja (disminuida por el riesgo de sesgo y la imprecisión) indica que el tratamiento con iFNT podría aumentar la probabilidad de lograr una respuesta al tratamiento, definida como pedACR70 (34% en comparación con 14% con placebo) (razón de riesgos [RR] 2,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,48 a 4,14; cuatro estudios, 245 participantes).
La evidencia del efecto de los iFNT sobre el dolor es muy incierta (disminuida por evidencia indirecta y por imprecisión), con puntuaciones medias de dolor (escala visual analógica [EVA] de 0 a 100, 0 ningún dolor, diferencia mínima clínicamente importante [DMCI] = 15 mm) inferiores con iFNT (11 mm) en comparación con placebo (33 mm) (diferencia de medias [DM] 22 mm; IC del 95%: 50 mm inferior a 5,7 mm superior; dos estudios, 72 participantes).
De manera similar, el efecto de los iFNT sobre la capacidad funcional (Childhood Health Assessment Questionnaire [CHAQ], 0 a 3, 0 capacidad funcional normal) y la calidad de vida (evaluación global del bienestar, EVA 0 a 100 mm, 0 ninguna actividad de la enfermedad) es muy incierto. La capacidad funcional media fue 0,84 con los iFNT y 1 con placebo (DM 0,16 inferior; IC del 95%: 0,39 inferior a 0,06 superior; tres estudios, 194 participantes; evidencia de certeza muy baja, disminuida por el riesgo de sesgo y la imprecisión).
La evaluación global media del bienestar de los participantes fue de 23 mm con los iFNT y 34 mm con placebo (DM 11 mm inferior; IC del 95%: 23 mm inferior a 1 mm superior; tres estudios, 194 participantes; evidencia de certeza muy baja, disminuida por evidencia indirecta, imprecisión y riesgo de sesgo).
Ningún estudio proporcionó datos sobre la remisión.
Efectos perjudiciales en cualquier momento
No está claro el efecto de los iFNT sobre las retiradas debidas a eventos adversos (3%) en comparación con placebo (1%) (RR 3,41; IC del 95%: 0,73 a 15,9; seis estudios, 448 participantes). Tampoco está claro el efecto de los iFNT sobre los eventos adversos graves (7%) en comparación con placebo (6%) (RR 1,09; IC del 95%: 0,53 a 2,22; seis estudios, 448 participantes). La certeza de la evidencia fue muy baja, disminuida por el riesgo de sesgo y la imprecisión.
iFNT más MTX versus MTX solo
Efectos beneficiosos entre las 17 a 26 semanas
No está claro el efecto de iFNT más MTX sobre la respuesta al tratamiento. El 70% de los participantes que recibieron MTX y el 90% de los que recibieron iFNT más MTX lograron una respuesta al tratamiento (RR 1,29; IC del 95%: 0,93 a 1,77; un estudio, 40 participantes).
Tampoco está claro el efecto de iFNT más MTX sobre la remisión. El 5% de los participantes con monoterapia con MTX y el 40% con tratamiento combinado estaban en remisión (RR 8,00; IC del 95%: 1,10 a 58,19; un estudio, 40 participantes). Ningún estudio informó sobre el dolor, la capacidad funcional ni la evaluación global del bienestar de los participantes.
Efectos perjudiciales en cualquier momento
No está claro el efecto de iFNT más MTX sobre las retiradas debidas a eventos adversos ni los eventos adversos graves. Evidencia de certeza muy baja de dos estudios muestra que 2/53 participantes (4%) que recibieron MTX solo y 3/55 (5%) que recibieron iFNT más MTX se retiraron debido a eventos adversos (RR 1,31; IC del 95%: 0,18 a 9,82; 108 participantes), y 5/53 (9%) que recibieron MTX solo y 0/55 que recibieron iFNT más MTX informaron eventos adversos graves (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,32).
Debido al riesgo de sesgo y la imprecisión, la certeza de la evidencia fue muy baja en todos los desenlaces principales para esta comparación.
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