Mensaje clave
Interrumpir la administración de anticoagulantes antes o durante la cirugía de un aparato cardíaco electrónico implantable podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los desenlaces no deseados como los coágulos sanguíneos o los episodios hemorrágicos en comparación con la administración continua.
¿Qué son los dispositivos electrónicos implantables cardíacos?
A veces, el corazón de las personas no late a un ritmo normal. Esto puede dificultar que bombee la sangre al resto del cuerpo. También puede aumentar las probabilidades de tener coágulos sanguíneos. Para solucionar este problema, los médicos pueden utilizar un dispositivo electrónico implantable cardíaco (DEIC).
Un DEIC es un aparato pequeño que se implanta debajo de la piel en el pecho. Se mantiene en contacto con el corazón y ayuda a mantenerlo latiendo a un ritmo normal. Este dispositivo se coloca durante una intervención quirúrgica. Sin embargo, algunas personas que necesitan un DEIC ya toman medicamentos anticoagulantes, lo que puede hacer que la cirugía sea más peligrosa.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si era mejor dejar de tomar anticoagulantes antes y durante la cirugía relacionada con un DEIC o seguir tomándolos. Se quería saber si interrumpir los anticoagulantes ayudaría a prevenir problemas como coágulos sanguíneos, hemorragias o ictus. También se quería determinar si las personas tendrían más probabilidades de tener problemas de seguir tomando anticoagulantes.
¿Qué se hizo?
Se utilizó un proceso validado y estructurado para encontrar todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados hasta el 26 de noviembre de 2021. Se incluyeron todos los ECA que compararon si era mejor interrumpir o seguir tomando anticoagulantes cuando los pacientes se sometían a una cirugía para implantar un DEIC. En un ECA, los participantes se asignan al azar (como determinar a qué grupo se asigna un paciente mediante cara o cruz), a un grupo que dejó de tomar anticoagulantes o a un grupo que continuó tomando anticoagulantes.
¿Qué se encontró?
En esta revisión se incluyeron 10 ECA con un total de 2221 participantes. Seis estudios evaluaron un anticoagulante llamado warfarina, que se utiliza para tratar y prevenir los coágulos sanguíneos. Cuatro estudios evaluaron los anticoagulantes llamados anticoagulantes orales de acción directa, una clase de medicamentos que funcionan de manera diferente a la warfarina, pero tienen un efecto anticoagulante similar y se utilizan para prevenir los coágulos sanguíneos. Se realizó un seguimiento de los participantes entre medio mes y tres meses. La media de edad de los participantes varió entre 68 y 75 años.
Resultados clave
Interrumpir la warfarina podría no dar lugar a mucha diferencia en la prevención de coágulos sanguíneos o hemorragia en comparación con continuar tomándola en una operación de DEIC.
De manera similar, interrumpir los anticoagulantes orales de acción directa podría no dar lugar a mucha diferencia en la prevención de coágulos sanguíneos o hemorragia en comparación con continuar tomándolos en una operación de DEIC.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios incluidos en esta revisión variaron ampliamente en cuanto al diseño del estudio, los participantes, los métodos utilizados y los desenlaces informados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2021. Está en marcha una versión actualizada de esta revisión.
Suspender la anticoagulación en las personas sometidas a cirugía programada de DEIC tuvo desenlaces similares a no interrumpir la anticoagulación tanto con warfarina como con ACOD. La certeza de la evidencia se consideró baja a muy baja en la mayoría de los desenlaces evaluados. Se necesitan ECA adicionales para ayudar a identificar si la suspender la anticoagulación repercute significativamente en los riesgos de eventos tromboembólicos y el hematoma del bolsillo del dispositivo.
Las estrategias recomendadas por las guías sobre la suspensión de la anticoagulación crónica con warfarina o anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) durante el período perioperatorio de la cirugía relacionada con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DEIC) difieren en todo el mundo. Existen dudas con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de suspender o no la anticoagulación en pacientes sometidos a una cirugía relacionada con DEIC.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de suspender la anticoagulación con warfarina o ACOD en el período perioperatorio de la cirugía relacionada con DEIC versus no interrumpir la anticoagulación, con o sin tratamiento puente (anticoagulación perioperatoria) con heparina, durante un plazo equivalente, para la cirugía de DEIC.
El 26 de noviembre de 2021 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science y en dos registros de ensayos, junto con la comprobación de referencias, el seguimiento de citas y el contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales. Se prevé actualizar esta revisión de forma inminente.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron suspender la anticoagulación versus no interrumpirla en adultos con diagnóstico de trastorno del ritmo cardíaco, sometidos a cirugía programada para el implante de un DEIC y que recibieron al menos un mes de warfarina o anticoagulación con ACOD. Las comparaciones de interés fueron: (1) continuar la anticoagulación con warfarina versus suspender la anticoagulación con warfarina, con o sin tratamiento puente con heparina; y (2) continuar la anticoagulación con ACOD (apixabán, betrixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán) versus suspender la anticoagulación con ACOD, con o sin tratamiento puente con heparina.
Los desenlaces principales fueron los eventos tromboembólicos compuestos (ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, embolia periférica o trombosis valvular) y el hematoma en la zona del bolsillo del dispositivo. Los desenlaces secundarios incluyeron componentes individuales de los eventos tromboembólicos compuestos, eventos hemorrágicos compuestos, mortalidad por todas las causas, eventos adversos, calidad de vida y días de hospitalización. Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema GRADE. Para los metanálisis se utilizó el modelo de efectos aleatorios del inverso de la varianza y para calcular la varianza entre estudios Tau 2 se utilizó el método de DerSimonian y Laird. Los desenlaces dicotómicos se calcularon como razones de riesgos (RR) y para los desenlaces continuos se utilizaron las diferencias de medias (DM) con los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC del 95%).
Se identificaron 10 estudios elegibles (2221 participantes), de los cuales uno está en curso. De estos 10 estudios, seis compararon suspender la anticoagulación versus continuar la anticoagulación con warfarina (1267 participantes) y cuatro compararon suspender la anticoagulación versus continuar la anticoagulación con ACOD (954 participantes). La duración del seguimiento varió entre 0,5 y 3 meses. La media de edad de los participantes varió entre 68 y 76 años. Las definiciones de eventos tromboembólicos, hematoma del bolsillo del dispositivo y eventos hemorrágicos variaron entre los estudios.
Anticoagulación interrumpida versus anticoagulación continuada con warfarina
Suspender la anticoagulación con warfarina podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos tromboembólicos compuestos (RR 0,85; IC del 95%: 0,18 a 4,11; cinco ECA, n = 1266; evidencia de certeza baja). La evidencia resulta muy incierta con respecto al efecto de suspender la anticoagulación en el hematoma del bolsillo (RR 1,87; IC del 95%: 0,83 a 4,22; cinco ECA, n = 1266; evidencia de certeza muy baja), el accidente cerebrovascular isquémico (RR 0,70; IC del 95%: 0,11 a 4,40; cinco ECA, n = 1266; evidencia de certeza muy baja) y los eventos hemorrágicos compuestos (RR 1,92; IC del 95%: 0,84 a 4,43; cinco ECA, evidencia de certeza muy baja). Suspender la anticoagulación con warfarina probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar (0 eventos en ambos grupos; dos ECA, n = 782; evidencia de certeza moderada). Suspender la anticoagulación podría dar lugar a una ligera reducción de la mortalidad por todas las causas (RR 0,35; IC del 95%: 0,04 a 2,93; tres ECA, n = 953; evidencia de certeza baja).
Anticoagulación interrumpida versus anticoagulación continuada con ACOD
Suspender la anticoagulación con ACOD podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos tromboembólicos compuestos (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,63; tres ECA, n = 843; evidencia de certeza baja) y el accidente cerebrovascular isquémico (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,63; dos ECA, n = 763; evidencia de certeza baja). La evidencia del efecto de suspender la anticoagulación con ACOD sobre el hematoma del bolsillo (RR 1,07; IC del 95%: 0,55 a 2,11; cuatro ECA, n = 954; evidencia de certeza muy baja) y los eventos hemorrágicos compuestos (RR 1,07; IC del 95%: 0,55 a 2,06; cuatro ECA, n = 954; evidencia de certeza muy baja) es muy incierta. Suspender la anticoagulación podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular isquémico (RR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,63; dos ECA, evidencia de certeza baja). Es probable que suspender la anticoagulación dé lugar a poca o ninguna diferencia en la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar (0 eventos en ambos grupos; dos ECA, n = 763; evidencia de certeza moderada). Suspender la anticoagulación podría dar lugar a una ligera reducción de la mortalidad por todas las causas (RR 0,49; IC del 95%: 0,04 a 5,39; dos ECA, n = 763; evidencia de certeza baja).
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