Principaux messages
L'arrêt des anticoagulants avant ou pendant une intervention chirurgicale pour un dispositif électronique implantable cardiaque pourrait entraîner peu ou pas de différence dans les critères de jugement indésirables tels que les caillots sanguins ou événements hémorragiques par rapport à leur prise continue.
Que sont les dispositifs électroniques implantables cardiaques ?
Parfois, le cœur ne bat pas à un rythme normal. Cela peut rendre difficile pour le cœur de pomper le sang vers le reste du corps. Cela peut également augmenter le risque de formation de caillots sanguins. Pour résoudre ce problème, les médecins peuvent utiliser ce qu'on appelle un dispositif électronique implantable cardiaque (DEIC).
Un DEIC est un petit dispositif qui est implanté sous la peau, dans la poitrine. Il reste en contact avec le cœur et aide à le maintenir à un rythme normal. Ce dispositif est mis en place pendant une intervention chirurgicale. Cependant, certaines personnes qui ont besoin d'un DEIC prennent déjà des médicaments pour fluidifier leur sang, ce qui peut rendre la chirurgie plus dangereuse.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir s'il était préférable d'arrêter de prendre des anticoagulants avant et pendant une intervention chirurgicale pour implantation d’un DEIC ou de continuer à les prendre. Nous voulions savoir si l'arrêt des anticoagulants aiderait à prévenir les problèmes tels que les caillots sanguins, les saignements ou les accidents vasculaires cérébraux. Nous voulions également savoir si les gens seraient plus susceptibles d'avoir des problèmes s'ils continuaient à prendre des anticoagulants.
Qu'avons-nous fait ?
Nous avons utilisé un processus validé et structuré pour trouver tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés jusqu'au 26 novembre 2021. Nous avons inclus tous les ECR qui comparaient s'il était préférable d'arrêter ou de continuer à prendre des médicaments anticoagulants lorsque les patients subissaient une intervention chirurgicale pour l'implantation d'un DEIC. Dans les ECR, les participants sont assignés de manière aléatoire (comme tirer à pile ou face pour déterminer à quel groupe un patient est assigné), soit à un groupe qui a arrêté de prendre des anticoagulants, soit à un groupe qui a continué à prendre des anticoagulants.
Qu’avons-nous trouvé ?
Dix ECR totalisant 2 221 participants ont été inclus dans cette revue. Six études évaluaient un anticoagulant appelé warfarine, qui est utilisé pour traiter et prévenir les caillots sanguins. Quatre études évaluaient des anticoagulants appelés anticoagulants oraux directs, une classe de médicaments qui agissent différemment de la warfarine, mais qui ont un effet anticoagulant similaire et qui sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins. Les participants ont été suivis entre un demi-mois et trois mois. L'âge moyen des participants était compris entre 68 et 75 ans.
Principaux résultats
L'arrêt de la warfarine pourrait ne pas faire beaucoup de différence dans la prévention des caillots sanguins ou des saignements par rapport à la poursuite de sa prise pour une procédure d’implantation de DEIC.
De même, l'arrêt des anticoagulants oraux directs pourrait ne pas faire beaucoup de différence dans la prévention des caillots sanguins ou des saignements par rapport à la poursuite de leur prise pour une procédure d’implantation de DEIC.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Les études incluses dans cette revue variaient considérablement en termes de plan d'étude, de participants, de méthodes utilisées et de critères de jugement rapportés.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en novembre 2021. Une version mise à jour de cette revue est en cours.
L'interruption de l’anticoagulation chez les personnes subissant une implantation élective d’un dispositif électronique implantable cardiaque (DEIC) présentait des critères de jugement similaires à ceux de la poursuite de l'anticoagulation par warfarine ou par anticoagulants oraux directs (AOD). Le niveau de confiance des données probantes a été jugé faible à très faible pour la plupart des critères de jugement évalués. D'autres essais contrôlés randomisés sont particulièrement nécessaires pour déterminer si l’interruption de l'anticoagulation (IAC) a un impact significatif sur les risques d'événements thromboemboliques et d'hématome du site d’implantation.
Les stratégies recommandées pour interrompre l'anticoagulation chronique par la warfarine ou les anticoagulants oraux directs (AOD) pendant la période périopératoire de la chirurgie du dispositif électronique implantable cardiaque (DEIC) diffèrent dans le monde entier. Il existe des incertitudes concernant les bénéfices et risques de l’interruption ou la poursuite de l'anticoagulation chez les patients subissant une implantation de DEIC.
Évaluer les bénéfices et risques de l’interruption de l'anticoagulation (IAC) par la warfarine ou l'AOD dans la période périopératoire de l’implantation du DEIC par rapport à la poursuite de l'anticoagulation (PAC), avec ou sans relais par héparine, pendant une période équivalente, pour la chirurgie DEIC.
Des recherches ont été effectuées dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science et deux registres d'essais le 26 novembre 2021, avec vérification des références, recherche de citations et contact avec les auteurs des études afin d'identifier des études supplémentaires. Nous prévoyons de mettre à jour cette revue prochainement.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l’IAC vs. la PAC chez les adultes présentant un trouble du rythme cardiaque diagnostiqué, qui ont subi une implantation de DEIC élective et ont reçu au moins un mois d'anticoagulation par warfarine ou AOD. Les comparaisons principales étaient : (1) poursuite par rapport à l’interruption de l'anticoagulation par warfarine, avec ou sans relais par héparine ; et (2) poursuite de l’AOD (apixaban, bétrixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) par rapport à l’interruption de l’anticoagulation par AOD, avec ou sans relais par héparine.
Les critères de jugement principaux étaient les événements thromboemboliques composites (accident ischémique transitoire, AVC ischémique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, embolie périphérique ou thrombose valvulaire) et hématome du site d’implantation. Les critères de jugement secondaires comprenaient les composantes individuelles des événements thromboemboliques composites, événements hémorragiques composites, mortalité toutes causes confondues, événements indésirables, qualité de vie et jours d'hospitalisation. Deux auteurs ont sélectionné des études de façon indépendante, en ont extrait les données et ont évalué le risque de biais. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l'aide du GRADE. Le modèle à effets aléatoires basé sur l’inverse de la variance a été utilisé pour les méta-analyses, et la méthode de DerSimonian et Laird a été utilisée pour calculer la variance Tau 2 entre les études. Les critères de jugement dichotomiques ont été calculés en risques relatifs (RR) et les différences de moyennes (DM) ont été utilisées pour les critères de jugement continus, avec des intervalles de confiance respectifs à 95 % (IC à 95 %).
Nous avons identifié 10 études éligibles (2 221 participants), dont une est toujours en cours. Sur ces 10 études, six comparaient l’IAC vs. la PAC avec warfarine (1267 participants) et quatre ont comparé l’IAC vs. la PAC avec AOD (954 participants). La durée du suivi variait entre 0,5 et trois mois. L'âge moyen des participants était compris entre 68 et 76 ans. Les définitions des événements thromboemboliques, des hématomes du site d’implantation et des événements hémorragiques variaient d'une étude à l'autre.
IAC vs. PAC avec warfarine
L’IAC par warfarine pourrait entraîner peu ou pas de différence dans les événements thromboemboliques composites (RR 0,85, IC à 95 % 0,18 à 4,11 ; 5 ECR, n = 1266 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l’IAC sur l' hématome du site d’implantation (RR 1,87, IC à 95 % 0,83 à 4,22 ; 5 ECR, n = 1266 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), l' AVC ischémique (RR 0,70, IC à 95 % 0,11 à 4,40 ; 5 ECR, n = 1266 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et les événements hémorragiques composites (RR 1,92, IC à 95 % 0,84 à 4,43 ; 5 ECR, données probantes d’un niveau de confiance très faible). L’IAC par warfarine entraîne probablement peu ou pas de différence dans la thrombose veineuse profonde ou l' embolie pulmonaire (0 événement dans les deux groupes ; 2 ECR, n = 782 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L’IAC pourrait entraîner une légère réduction de la mortalité toutes causes confondues (RR 0,35, IC à 95 % 0,04 à 2,93 ; 3 ECR, n = 953 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
IAC vs. PAC avec AOD
L’IAC par AOD pourrait entraîner peu ou pas de différence en termes d' événements thromboemboliques composites (RR 0,98, IC à 95 % 0,06 à 15,63 ; 3 ECR, n = 843 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et d' AVC ischémique (RR 0,98, IC à 95 % 0,06 à 15,63, 2 ECR, n = 763 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes sont très incertaines quant à l'effet de l’IAC par AOD sur l' hématome du site d’implantation (RR 1,07, IC à 95 % 0,55 à 2,11 ; 4 ECR, n = 954 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et les événements hémorragiques composites (RR 1,07, IC à 95 % 0,55 à 2,06 ; 4 ECR, n = 954 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L’IAC pourrait entraîner peu ou pas de différence dans l' AVC ischémique (RR 0,98, IC à 95 % 0,06 à 15,63, 2 ECR, données probantes d’un niveau de confiance faible). L’IAC entraîne probablement peu ou pas de différence dans la thrombose veineuse profonde ou l' embolie pulmonaire (0 événement dans les deux groupes ; 2 ECR, n = 763 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L’IAC pourrait entraîner une légère réduction de la mortalité toutes causes confondues (RR 0,49, IC à 95 % 0,04 à 5,39 ; 2 ECR, n = 763 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Augustin Rivoire (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr