Mensajes clave
Las personas con cáncer avanzado que recibieron terapias dirigidas personalizadas, solas o combinadas con tratamientos estándares, experimentaron períodos más prolongados de control de la enfermedad en comparación con las que recibieron tratamientos estándares solos. Sin embargo, la evidencia sobre si estas terapias amplían la supervivencia global todavía es inconsistente. Se necesita más información sobre los posibles efectos perjudiciales de la terapia dirigida personalizada y si mejora la calidad de vida global.
Se recomienda realizar pruebas genéticas tempranas mediante la secuenciación de nueva generación en personas con cáncer avanzado para ayudar a guiar el tratamiento con terapias dirigidas personalizadas. Aunque estas terapias pueden ser muy efectivas, resulta fundamental controlar cuidadosamente los posibles efectos secundarios y priorizar el bienestar general del individuo al tomar decisiones de tratamiento.
¿Qué es lo que se sabe?
Las terapias dirigidas personalizadas administradas solas o combinadas con quimioterapia u terapias hormonales han demostrado beneficios en la supervivencia en muchas personas con cáncer recién diagnosticado. Sin embargo, hay poca evidencia de su efectividad en el contexto recidivante o avanzado. Por lo tanto, las pruebas de secuenciación de nueva generación para la enfermedad recidivante o en estadio avanzado no se realizan de forma sistemática a las personas cuyo cáncer ha progresado tras al menos una línea de tratamiento anticanceroso estándar.
¿Qué es la secuenciación de nueva generación?
La secuenciación de nueva generación del cáncer identifica mutaciones específicas en el ADN de las células cancerosas de una persona. Estas mutaciones pueden dar pistas a los médicos acerca de por qué el cáncer está creciendo y qué tratamientos podrían funcionar mejor. Esto ayuda a elegir "terapias dirigidas" diseñadas para atacar esas mutaciones específicas, lo que hace que el tratamiento sea más personalizado y potencialmente más efectivo.
¿Qué se quiso averiguar?
El propósito de esta revisión fue determinar si las personas con cánceres avanzados que recibieron terapias dirigidas personalizadas según las mutaciones identificadas a partir de las pruebas de secuenciación de nueva generación tuvieron más beneficios que a las personas que recibieron quimioterapia u terapia hormonal no personalizadas.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran a personas que recibieron cualquier terapia dirigida personalizada en comparación con personas que recibieron quimioterapia estándar o terapia hormonal o ningún tratamiento. Solo se incluyeron en la revisión adultos mayores de 18 años. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 37 estudios con casi 10 000 personas con cáncer avanzado que habían recibido terapias dirigidas adaptadas o tratamiento anticanceroso estándares o ningún tratamiento. Se encontró lo siguiente:
1. Terapias dirigidas personalizadas versus tratamiento estándar:
Las terapias dirigidas personalizadas probablemente retrasen la progresión del cáncer de manera más eficaz que los tratamientos estándares. Sin embargo, todavía no está claro si las terapias dirigidas también alargan la vida del individuo. También podrían aumentar la tasa de respuesta general, pero no estuvo claro si la incidencia de posibles efectos perjudiciales aumentaría con la terapia dirigida personalizada. No hubo suficiente información acerca de los beneficios de la terapia dirigida personalizada sobre la calidad de vida, ya que muy pocos estudios informaron sobre este desenlace.
2. Terapias dirigidas personalizadas en combinación con tratamiento estándar versus tratamiento estándar solo:
La combinación de las terapias dirigidas personalizadas con el tratamiento estándar probablemente retrase el riesgo de progresión del cáncer y también probablemente alargue la vida del individuo. La combinación también podría aumentar la tasa de respuesta general. Sin embargo, no hubo evidencia clara de los posibles efectos perjudiciales del tratamiento combinado ni de su repercusión general sobre la calidad de vida.
3. Terapias dirigidas personalizadas versus terapias dirigidas no personalizadas:
Las terapias dirigidas personalizadas probablemente tienen más beneficios que las terapias dirigidas que no se basan en la compatibilidad genética para retrasar la progresión del cáncer y prolongar la vida del individuo. Sin embargo, no hubo evidencia clara de su repercusión sobre la tasa de respuesta general ni los posibles efectos perjudiciales. Ningún estudio analizó si la terapia dirigida personalizada repercutió en la calidad de vida general en este contexto.
4. Terapias dirigidas personalizadas versus ningún tratamiento activo (mejor tratamiento médico de apoyo):
Las terapias dirigidas personalizadas probablemente retrasen la progresión del cáncer en comparación con ningún tratamiento activo. No está claro si las terapias dirigidas personalizadas prolongan la vida del individuo. Hubo evidencia limitada de la repercusión de la terapia dirigida personalizada sobre las tasas de respuesta general, los posibles efectos perjudiciales y su repercusión sobre la calidad de vida general.
Resumen de los hallazgos
Las terapias dirigidas personalizadas probablemente puedan retrasar la progresión del cáncer, pero hay alguna evidencia que apunta a que ayudan a las personas a vivir más tiempo o a mejorar su calidad de vida general. Un acceso temprano a las pruebas genéticas por parte de las personas con cáncer avanzado podría ayudar a identificar opciones terapéuticas y mejorar la atención. Esta revisión apoya que las pruebas genéticas estén más disponibles para las personas con cáncer avanzado.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La certeza de la evidencia entre las comparaciones fue de certeza moderada para la supervivencia sin progresión, de certeza moderada a baja para la supervivencia global y de certeza baja a muy baja para la tasa de respuesta general, los eventos adversos y la calidad de vida, respectivamente. Se ha encontrado poca evidencia de la repercusión de las terapias dirigidas personalizadas sobre la calidad de vida, ya que muy pocos ensayos informaron sobre este desenlace, que es un desenlace importante para determinar el beneficio general del medicamento.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se hubieran publicado hasta octubre de 2024.
Las terapias dirigidas personalizadas guiadas por la secuenciación de nueva generación en personas con cáncer avanzado prolongan el tiempo antes de que el cáncer progrese en comparación con los tratamientos estándar. Sin embargo, hay evidencia limitada que indica que prolonga la supervivencia global, mejora la calidad de vida o aumenta los eventos adversos. Es importante destacar que esta revisión defiende el acceso equitativo a la tecnología de secuenciación de nueva generación para todas las personas con cáncer avanzado y la oportunidad de acceder a terapias dirigidas en función de su genotipo.
Las terapias dirigidas personalizadas (TDP, «matched targeted therapies») administradas solas o en combinación con los tratamientos sistémicos contra el cáncer han aportado un beneficio comprobado en la supervivencia de muchas personas con cáncer recién diagnosticado. Sin embargo, hay poca evidencia de su efectividad en el contexto recidivante o en estadios avanzados. Con esta incertidumbre, junto con la percepción de que los cánceres en estadio avanzado son demasiado heterogéneos genéticamente o muy diversos desde el punto de vista mutacional para beneficiarse de las terapias dirigidas personalizadas, la secuenciación de nueva generación (SNG) de los tumores en las personas con cáncer refractario todavía tiene una prioridad baja. Como resultado, no se recomienda la prueba de secuenciación de nueva generación de la enfermedad recidivante o en estadio avanzado. Falta evidencia para apoyar la utilidad de la secuenciación de nueva generación para guiar las terapias dirigidas personalizadas en este contexto.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las terapias dirigidas personalizadas en personas con cáncer avanzado en ensayos controlados aleatorizados.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en MEDLINE, Embase, Clinical ensayos.gov y en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta el 30 de octubre de 2024. También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las publicaciones que citaron estos estudios.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que habían reclutado participantes con cánceres sólidos o hematológicos avanzados/refractarios que habían progresado a través de al menos una línea de tratamiento sistémico estándar contra el cáncer. Para ser elegibles, todos los participantes debían haber recibido una terapia dirigida personalizada basada en la secuenciación de nueva generación realizada en el tumor (tejido tumoral, sangre o médula ósea).
Se realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos médicas (p. ej., MEDLINE, Embase) y registros de ensayos de ensayos controlados aleatorizados (ECA). Los desenlaces de interés fueron la supervivencia sin progresión (SSP), la supervivencia global (SG), las tasas de respuesta general (TRG), los eventos adversos (EA) graves (grado 3 ó 4) y la calidad de vida (CdV). Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para agrupar los desenlaces entre los estudios y los subgrupos predefinidos se compararon mediante pruebas de interacción. Se utilizó la evaluación de la certeza Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la calidad de la evidencia.
Se identificaron 37 estudios, de los cuales 35 (con 9819 participantes) se incluyeron en el metanálisis. Todos los estudios incluidos compararon una intervención de terapia dirigida personalizada con el tratamiento estándar, terapias dirigidas no personalizadas o ningún tratamiento (mejor tratamiento médico de apoyo):
Terapia dirigida personalizada versus tratamiento estándar
La TDP en comparación con el tratamiento habitual probablemente reduce el riesgo de progresión de la enfermedad en un 34% (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 0,74; 14 estudios, 3848 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la TDP podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte (CRI 0,85; IC del 95%: 0,75 a 0,97; 14 estudios, 3848 participantes; evidencia de certeza baja) y podría aumentar las tasas de respuesta general (evidencia de certeza baja). No hubo evidencia clara de una diferencia en los eventos adversos graves (grado 3/4) entre la terapia dirigida personalizada y el tratamiento estándar (evidencia de certeza baja). Hubo evidencia limitada de una diferencia en la calidad de vida entre los grupos (evidencia de certeza muy baja).
Terapia dirigida personalizada en combinación con tratamiento estándar versus tratamiento estándar solo
La terapia dirigida personalizada combinada con el tratamiento estándar en comparación con el tratamiento estándar solo probablemente reduce el riesgo de progresión de la enfermedad en un 39% (CRI 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,70; 14 estudios, 2637 participantes; evidencia de certeza moderada) y el riesgo de muerte en un 21% (CRI 0,79; IC del 95%: 0,70 a 0,89; 11 estudios, 2575 participantes, evidencia de certeza moderada). La combinación de la TDP y el tratamiento estándar también podría aumentar las tasas de respuesta general (evidencia de certeza baja). Hubo evidencia limitada de una diferencia en la incidencia de eventos adversos graves (evidencia de certeza muy baja) y la calidad de vida entre los grupos (evidencia de certeza muy baja).
Terapia dirigida personalizada versus terapia dirigida no personalizada
La terapia dirigida personalizada comparada con la terapia dirigida no personalizada probablemente reduce el riesgo de progresión de la enfermedad en un 24% (CRI 0,76; IC del 95%: 0,64 a 0,89; tres estudios, 1568 participantes; evidencia de certeza moderada) y podría reducir el riesgo de muerte en un 25% (CRI 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,86; 1307 participantes; evidencia de certeza baja). Hubo poco o ningún efecto sobre las tasas de respuesta general entre la TDP y la terapia dirigida no personalizada. No hubo evidencia clara de una diferencia en las tasas de respuesta general (evidencia de certeza baja) y los eventos adversos graves entre la TDP y la terapia dirigida no personalizada (evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios que compararon la TDP y la terapia dirigida no personalizada informaron sobre la calidad de vida.
Terapia dirigida personalizada versus el mejor tratamiento médico de apoyo
La terapia dirigida personalizada en comparación con el mejor tratamiento médico de apoyo, es decir, ningún tratamiento activo, probablemente reduce el riesgo de progresión de la enfermedad en un 63% (CRI 0,37; IC del 95%: 0,28 a 0,50; cuatro estudios, 858 participantes; evidencia de certeza moderada). No hubo evidencia clara de una diferencia en la supervivencia global entre los grupos (CRI 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,06; tres estudios, 783 participantes; evidencia de certeza baja). No hubo evidencia clara de una diferencia en las tasas de respuesta general (evidencia de certeza muy baja) ni en la incidencia de eventos adversos graves (evidencia de certeza muy baja) entre los grupos. La calidad de vida se informó en un único estudio, pero no se proporcionaron puntuaciones compuestas.
Riesgo de sesgo
El riesgo general de sesgo se consideró bajo en ocho estudios, incierto en dos estudios y los 27 estudios restantes tuvieron alto riesgo.
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