Mensajes clave
• En comparación con las intervenciones psicosociales solas, añadir medicamentos probablemente sea seguro y útil para las personas con trastorno por consumo de alcohol (TCA) para reducir el consumo de alcohol.
• Debido al número limitado de estudios disponibles, no se sabe si la combinación de intervenciones psicosociales y medicamentos, en comparación con los medicamentos solos o ningún tratamiento o la atención habitual, son útiles para las personas con TCA.
• Se necesitan más estudios que examinen los efectos de las intervenciones combinadas en comparación con los medicamentos solos o ningún tratamiento o la atención habitual.
¿Qué es el trastorno por consumo de alcohol (TCA)?
El TCA es un trastorno mental en el que no es posible controlar el consumo de alcohol ni los episodios frecuentes de consumo descontrolado de alcohol, relacionados con un mayor riesgo de accidentes de tráfico, muerte prematura y enfermedades como el cáncer, la cirrosis hepática y los trastornos neurológicos.
¿Cómo se trata el TCA?
Las intervenciones psicosociales y los medicamentos se utilizan para ayudar a las personas con TCA a reducir el consumo de alcohol. Las intervenciones psicosociales utilizadas con frecuencia en el tratamiento de las personas con TCA son:
• intervenciones cognitivo-conductuales (dirigidas a ayudar a las personas a reconocer y modificar sus pensamientos y creencias negativos, así como los comportamientos no deseados, mediante tareas conductuales y habilidades para controlar el deseo de consumir alcohol);
• intervenciones de control de contingencias (dirigidas a recompensar a las personas que reducen el consumo de alcohol mediante dinero, cupones o premios);
• entrevistas motivacionales (dirigidas a aumentar la motivación para reducir el consumo de alcohol);
• facilitación en 12 pasos (intervenciones que han adaptado los métodos de Alcohólicos Anónimos y han fomentado la asistencia a Alcohólicos Anónimos).
De los medicamentos disponibles, han sido aprobados por las principales agencias reguladoras los siguientes:
• acamprosato (recomendado para mantener la abstinencia);
• disulfiram (recomendado para mantener la abstinencia);
• naltrexona (recomendada para lograr y mantener la abstinencia y reducir el consumo de alcohol).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar si los medicamentos combinados y las intervenciones psicosociales son más eficaces que las intervenciones psicosociales solas, los medicamentos solos o la atención habitual (educación o información sobre el consumo de alcohol) para ayudar a las personas con TCA a reducir o interrumpir el consumo de alcohol.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios en los que las personas se asignaran al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento que compararan la combinación (medicamentos más intervenciones psicosociales) con intervención psicosocial sola, medicación sola o atención habitual. Se resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 21 estudios con 4746 personas con TCA que fueron tratadas de forma ambulatoria durante aproximadamente cuatro meses.
Los participantes fueron principalmente hombres, de alrededor de 44 años de edad, que informaron haber bebido aproximadamente 12 bebidas por día de consumo, con aproximadamente un 70% de días de consumo. Los estudios se realizaron en los Estados Unidos, Europa y Canadá. La mayoría de los estudios recibieron fondos públicos.
Se encontraron 20 estudios (4498 participantes) que compararon intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas con una intervención psicosocial sola. Solo se encontró un número limitado de estudios y participantes que compararon el tratamiento combinado con la medicación sola (tres estudios; 1871 participantes) o el tratamiento habitual (dos estudios; 1623 participantes). En la mayoría de los casos, el tratamiento combinado consistió en terapia cognitivo-conductual como intervención psicosocial y naltrexona como medicación.
En comparación con las intervenciones psicosociales solas, el tratamiento combinado probablemente reduce el número de personas que informan haber bebido en exceso y podría aumentar el número de personas que mantienen la abstinencia continuada. El tratamiento combinado probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la tasa de días de abstinencia, el riesgo de efectos no deseados graves (es decir, muerte o episodios que requieran hospitalización) y el número de personas que no logran completar el tratamiento. Podría tener poco o ningún efecto sobre la tasa de días en los que las personas consumen grandes cantidades de alcohol, el número de bebidas por día de consumo y el riesgo de efectos no deseados.
No se sabe con certeza si el tratamiento combinado, en comparación con los medicamentos solos, reduce el número de bebidas por día de consumo. Podría tener poco o ningún efecto sobre la tasa de días de abstinencia y sobre el número de personas que no completan el tratamiento por cualquier motivo. No está claro el efecto sobre el número de personas que mantienen la abstinencia continuada, las que consumen grandes cantidades de alcohol y las que no completan el tratamiento debido a efectos no deseados.
Tampoco está claro el efecto del tratamiento combinado, en comparación con el tratamiento habitual, sobre el número de personas que consumen grandes cantidades de alcohol, que no completan el tratamiento ni sobre la tasa de días de abstinencia.
Limitaciones de la evidencia
Es posible que los resultados no sean aplicables a los distintos tipos de personas con TCA, a todas las intervenciones psicosociales y farmacológicas ni países, ya que los estudios no analizaron todos los tratamientos disponibles para el TCA y se realizaron principalmente en los Estados Unidos y Europa.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2023.
Como implicaciones para la práctica, los hallazgos indican que agregar fármacos a las intervenciones psicosociales es seguro y ayuda a las personas con TCA a recuperarse. Estas conclusiones se basan en evidencia de certeza baja a moderada.
Debido a los pocos estudios y a la evidencia de certeza muy baja, los posibles beneficios de agregar intervenciones psicosociales a las farmacológicas o comparar la intervención combinada con el TH están menos claros. Como implicaciones para la investigación, los estudios adicionales deben investigar los efectos de la intervención combinada en comparación con la farmacoterapia o el TH.
El trastorno por consumo de alcohol (TCA) es un trastorno mental que se caracteriza por un fuerte deseo de consumir alcohol, acompañado de un control deficiente de este consumo, con consecuencias devastadoras. Muchas personas con TCA no responden a las intervenciones psicosociales o farmacológicas cuando se administran solas. La combinación de estas intervenciones puede mejorar la respuesta al tratamiento, aunque la evidencia todavía es limitada.
Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas para el tratamiento del TCA en adultos.
En noviembre de 2023 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos, sin restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas versus intervenciones farmacológicas o psicosociales solas, o ninguna intervención/tratamiento habitual (TH), en adultos con TCA.
Los desenlaces principales fueron los participantes con abstinencia continua, la frecuencia de consumo (medida como bebedores compulsivos, porcentaje de días de abstinencia, días de consumo excesivo), la cantidad de consumo (número de bebidas por día de consumo), los eventos adversos, los eventos adversos graves, los abandonos del tratamiento y los abandonos debidos a eventos adversos.
El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta RoB 1 de Cochrane, se realizaron metanálisis de efectos aleatorios y la certeza de la evidencia se evaluó según el sistema GRADE.
En la revisión se incluyeron 21 ECA (4746 participantes). Las intervenciones farmacológicas y psicosociales más estudiadas fueron la naltrexona (81,0%) y la terapia cognitivo-conductual (66,7%), respectivamente. La mayoría de los participantes eran hombres (74%), de unos 44 años de edad, con TCA, sin trastornos mentales concomitantes u otros trastornos por consumo de sustancias; 15 ECA desintoxicaron a los participantes antes del tratamiento.
El 28,5% de los estudios se consideró con bajo riesgo de sesgo en el caso de la generación de la secuencia aleatoria, la ocultación de la asignación, el sesgo de realización para los desenlaces objetivos y subjetivos y el sesgo de detección para los desenlaces subjetivos; todos los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de detección para los desenlaces objetivos; el 85,7% de los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de desgaste; el 14,2% de los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de informe.
1) En comparación con la intervención psicosocial sola, las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas probablemente reducen el número de bebedores compulsivos (por encima del umbral clínicamente relevante [diferencia mínimamente importante (DMI)] del 2%; diferencia absoluta [DA] −10%; intervalo de confianza [IC] del 95%: −18% a −2%; razón de riesgos [RR] 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,97; ocho estudios, 1609 participantes; evidencia de certeza moderada).
Podrían aumentar los participantes con abstinencia continua (DMI 5%; DA 5%; IC del 95%: 1% a 11%; RR 1,17; IC del 95%: 1,02 a 1,34; seis estudios, 1184 participantes; evidencia de certeza baja).
Probablemente tienen poco o ningún efecto sobre:
• la tasa de días de abstinencia (DMI 8%; diferencia de medias [DM] 4,16; IC del 95%: 1,24 a 7,08; 10 estudios, 2227 participantes);
• los eventos adversos graves (DMI 1%; DA −2%; IC del 95%: −3% a 0%; RR 0,20; IC del 95%: 0,03 a 1,12; cuatro estudios; 524 participantes);
• los abandonos del tratamiento (DMI 10%; DA −3%; IC del 95%: −5% a 0%; RR 0,89; IC del 95%: 0,79 a 1,01; 15 estudios, 3021 participantes); y
• los abandonos debidos a eventos adversos (DMI 5%; DA 2%; IC del 95%: 0% a 5%; RR 1,91; IC del 95%: 1,04 a 3,52; ocho estudios, 1572 participantes) (toda la evidencia de certeza moderada).
Podrían tener poco o ningún efecto sobre:
• los días de consumo excesivo de alcohol (DMI 5%; DM −3,49; IC del 95%: −8,68 a 1,70; cuatro estudios, 470 participantes);
• el número de bebidas por día de consumo (DMI 1 bebida; DM −0,57; IC del 95%: −1,16 a 0,01; siete estudios, 805 participantes); y
• los eventos adversos (DMI 30%; DA 17%; IC del 95%: −5% a 46%; RR 1,25; IC del 95%: 0,93 a 1,68; cuatro estudios, 508 participantes) (toda la evidencia de certeza baja).
2) En comparación con la intervención farmacológica sola, las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas podrían tener poco o ningún efecto sobre:
• la tasa de días de abstinencia (DMI 8%; DM −1,18; IC del 95%: −4,42 a 2,07; dos estudios, 1158 participantes); y
• los abandonos del tratamiento (DMI 10%; DA 1%; IC del 95%: −10% a 14%; RR 0,98; IC del 95%: 0,65 a 1,47; tres estudios, 1246 participantes) (toda la evidencia de certeza baja).
No existe seguridad acerca de su efecto sobre:
• los participantes con abstinencia continuada (DMI 5%; DA 3%; IC del 95%: −5% a 18%; RR 1,22; IC del 95%: 0,62 a 2,40; un estudio, 241 participantes);
• el número de bebedores compulsivos (DMI 2%; DA 2%; IC del 95%: −4% a 8%; RR 1,03; IC del 95%: 0,94 a 1,12; un estudio, 917 participantes);
• el número de bebidas por día de consumo (DMI 1 bebida; DM −2,40; IC del 95%: −3,98 a −0,82; un estudio, 241 participantes); ni
• los abandonos debidos a eventos adversos (DMI 5%; DA −1%; IC del 95%: −3% a 6%; RR 0,61; IC del 95%: 0,14 a 2,72; dos estudios, 1165 participantes) (toda la evidencia de certeza muy baja).
3) No existe seguridad acerca del efecto de las intervenciones farmacológicas y psicosociales combinadas, en comparación con el TH, sobre:
• el número de bebedores compulsivos (DMI 2%; DA −5%; IC del 95%: −13% a 2%; RR 0,93; IC del 95%: 0,83 a 1,03; un estudio, 616 participantes);
• la tasa de días de abstinencia (DMI 8%; DM 3,43; IC del 95%: −1,32 a 8,18; un estudio, 616 participantes);
• los abandonos del tratamiento (DMI 10%; DA 0%; IC del 95%: −10% a 15%; RR 0,98; IC del 95%: 0,58 a 1,65; dos estudios, 696 participantes); ni
• los abandonos debidos a eventos adversos (DMI 5%; DA 3%; IC del 95%: 0% a 15%; RR 2,97; IC del 95%: 0,70 a 12,67; un estudio, 616 participantes) (toda la evidencia de certeza muy baja).
La certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja, disminuida principalmente debido al riesgo de sesgo y la imprecisión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.