موضوع چیست؟
آیا استفاده از پلویمتری (pelvimetry) برای ارزیابی اندازه لگن زن (woman's pelvis)، پیامدهای مربوط به نوزاد و مادر را بهبود می‌بخشد؟ پلویمتری ممکن است نوزادانی را که سر آنها برای لگن مادر بسیار بزرگ است، شناسایی کند. در این موارد، انجام زایمان سزارین ممکن است این پیامدها را بهبود دهد. روش‌های پلویمتری عبارتند از پلویمتری رادیوگرافی (radiological pelvimetry) (اشعه X، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) و معاینه بالینی زنان. ما برنامه‌ریزی کردیم که تمامی مطالعاتی را که به مقایسه استفاده بالینی یا رادیولوژیکی (اشعه X؛ CT؛ MRI) از پلویمتری در برابر عدم استفاده از پلویمتری، یا انواع متفاوتی از پلویمتری پرداخته بودند، وارد مرور کنیم.
چرا این موضوع مهم است؟
بعضی مواقع، زایمان طبیعی به دلیل اینکه سر نوزاد بسیار بزرگ یا لگن مادر برای عبور نوزاد بسیار کوچک است، پیشرفت نمی‌کند. به این حالت «عدم تناسب سفالوـپلویک (cephalo-pelvic disproportion)» یا «زایمان مسدود شده (obstructed labour)» می‌گویند که ممکن است منجر به زایمان سزارین شده و با خطرات احتمالی برای مادر و نوزاد، هر دو، همراه باشد. مادر باردار یا مراقب او ممکن است نسبت به بروز عدم تناسب، احساس نگرانی کرده و به همین دلیل پلویمتری می‌تواند در هر یک از دو حالت پیش یا حین زایمان به اجرا درآید. پلویمتری می‌تواند با استفاده از معاینه بالینی، اشعه X؛ CT اسکن یا MRI به اجرا درآید. این روش، قطر لگن و سر نوزاد را اندازه‌گیری می‌کند. با وجود این، انجام آن با عوارضی نیز همراه است: معاینه بالینی ممکن است برای مادر بسیار ناخوشایند باشد، و اسکن با اشعه X و CT اسکن ممکن است برای نوزاد خطرناک بوده و MRI بسیار گران است. تمامی این تکنیک‌ها برای اینکه از ارزش واقعی برخوردار باشد، باید با دقت زیاد توسط افراد با تجربه و دارای مهارت انجام شود.
اگر ما می‌توانستیم عدم تناسب را پیش از زایمان با استفاده از پلویمتری به دقت تشخیص دهیم، ممکن بود نیاز به زایمان سزارین اورژانسی را کاهش داده و برای یک پروسیجر انتخابی با پیامدهای بهتر برای نوزاد و عوارض کمتر برای مادر برنامه‌ریزی کنیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
برای دستیابی به شواهد در 30 نوامبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم و پنج کارآزمایی را شامل 1159 زن باردار شناسایی کردیم. تمامی پنج کارآزمایی از پلویمتری با اشعه X در مقایسه با عدم پلویمتری با اشعه X استفاده کرده بودند.
احتمال انجام زایمان سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند، بیشتر بود (شواهد با کیفیت پائین). فارغ از اینکه زنی پلویمتری دریافت کرده یا خیر، ما هیچ تفاوتی در تعداد نوزادانی که مرده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نوزادانی که در طول دوره زایمان اکسیژن کافی دریافت نکرده بودند، یا نوزادانی که در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان پذیرش شده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نیاوردیم. در مورد زنان، هیچ تفاوتی میان تعداد زنان مبتلا به سپسیس زخم، آنهایی که ترانسفیوژن خون دریافت کرده بودند، یا آنهایی که اسکار بر جای مانده از زایمان سزارین در آنها مجددا باز شده باشد، یافت نشد (تمامی شواهد با کیفیت بسیار پائین). نمرات آپگار (Apgar score) کمتر از هفت در دقیقه پنج در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد (که عمدتا دارای کیفیت پائینی هستند) برای نشان دادن اینکه اندازه‌گیری سایز لگن زن (پلویمتری) زمانی که وضعیت سر نوزاد به سمت پائین چرخیده باشد، سودمند و ایمن است یا خیر، بسیار محدود است. در صورتی که زنان پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند، تعداد زنانی که زایمان سزارین را انجام دادند، افزایش یافت اما شواهد کافی با کیفیت خوب برای نشان دادن اینکه پلویمتری، پیامدهای مربوط به نوزاد را بهبود می‌دهد یا خیر، وجود نداشت. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه مورد نیاز است.
پلویمتری با اشعه X در برابر عدم استفاده از روش پلویمتری بالینی تنها مقایسه صورت گرفته میان مطالعات وارد شده به این مرور بود، زیرا هیچ کارآزمایی‌ای که از روش‌های دیگر یا پلویمتری (سایر معاینات رادیوگرافی یا پلویمتری بالینی در برابر عدم استفاده از پلویمتری) استفاده کرده باشد، وجود نداشت. شواهد کافی در حمایت از استفاده از پلویمتری با اشعه X برای تصمیمگیری درباره نوع زایمان در زنانی که جنین آنها دارای وضعیت سفالیک است، وجود ندارد. احتمال زایمان سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X انجام می‌دهند، ممکن است بیشتر باشد.
بهتر است پژوهش‌های آتی در راستای تعریف وجود یا عدم وجود موقعیت‌های بالینی‌ای که در آنها پلویمتری می‌تواند ارزشمند نشان داده شود، هدایت شوند. بهتر است برای ارزیابی ارزش روش‌های جدیدتر پلویمتری (CT؛ MRI)، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مورد توجه قرار گیرند. کارآزمایی‌های آتی در زمینه پلویمتری با اشعه X در وضعیتهای سفالیک در صورتی ارزشمند خواهند بود که اندازه آنها برای ارزیابی تاثیر روی مورتالیتی پری‌ناتال به اندازه کافی بزرگ باشند.
پلویمتری (pelvimetry) اندازه لگن زن را با هدف پیش‌بینی اینکه او قادر به زایمان به روش واژینال خواهد بود یا خیر، ارزیابی می‌کند. این روش می‌تواند با استفاده از معاینه بالینی یا با استفاده از اشعه X متداول (conventional X-rays)، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) یا تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) انجام شود.
ارزیابی تاثیرات پلویمتری (قابل اجرا پیش از زایمان یا حین آن) بر روش زایمان، مورتالیتی و موربیدیتی پری‌ناتال و بر موربیدیتی مادر. این مرور به‌طور خاص روی زنانی تمرکز می‌کند که جنین آنها دارای وضعیت سفالیک هستند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (شامل کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده) وارد مرور شدند که به ارزیابی استفاده از پلویمتری در برابر عدم استفاده از این روش یا ارزیابی انواع روش‌های پلویمتری در زنان با وضعیت سفالیک در دوره ترم یا نزدیک ترم پرداخته بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای برای ورود به مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ یک از آنها شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها و بررسی دقت آنها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
پنج کارآزمایی با مجموع 1159 زن وارد مرور شدند. تمامی آنها از روش پلویمتری با اشعه X برای ارزیابی لگن استفاده کرده بودند. مقایسه بین پلویمتری با اشعه X در برابر عدم استفاده از روش پلویمتری یا پلویمتری بالینی تنها مقایسه وارد شده به این مرور است، زیرا کارآزمایی‌هایی که به بررسی انواع دیگری از پلویمتری رادیوگرافی (radiological pelvimetry) یا کارآزمایی‌هایی که به مقایسه پلویمتری بالینی در برابر عدم استفاده از روش پلویمتری پرداخته باشند، شناسایی نشدند.
کارآزمایی‌های وارد شده به مرور به‌طور کلی دارای خطر سوگیری بالایی بودند. خطر سوگیری عملکرد به دلیل عدم کورسازی زنان و کارکنان به‌طور کلی بالا است. هم‌چنین دو مطالعه از نظر سوگیری انتخاب دارای خطر بالایی بودند. ما از نرم‌افزار GRADEpro برای ارزیابی شواهد مربوط به پیامدهای انتخاب شده استفاده کردیم؛ کیفیت شواهد مربوط به زایمان سزارین را در سطح پائین و کیفیت شواهد تمامی پیامدهای دیگر (شامل مورتالیتی پری‌ناتال، سپسیس زخم، ترانسفیوژن خون، باز شدن مجدد اسکار و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان) را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلیل این نوع ارزیابی وجود خطر سوگیری ناشی از عدم پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی، و عدم دقت در تخمین اثرگذاری بود.
احتمال زایمان سزارین در زنانی که پلویمتری با اشعه X انجام داده بودند بیشتر بود (خطر نسبی (RR): 1.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 1.52؛ 1159 زن؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت واضحی میان گروه‌ها از نظر پیامدهای پری‌ناتال وجود نداشت: مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.45؛ 1159 نوزاد؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آسفیکسی پری‌ناتال (perinatal asphyxia) (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.39 تا 10.1؛ 305 نوزاد؛ 1 مطالعه) و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.13؛ 288 نوزاد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). سایر پیامدهای ارزیابی شده عبارت بودند از سپسیس زخم (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.67؛ 288 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، ترانسفیوژن خون (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.59؛ 288 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و باز شدن مجدد اسکار (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.46؛ 390 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مجددا هیچ تفاوت بارزی برای این پیامدها میان زنانی که پلویمتری با اشعه X دریافت کرده بودند و آنهایی که دریافت نکرده بودند، یافت نشد. نمرات آپگار (Apgar score) کمتر از هفت در دقیقه پنج در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.