سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که شانت‌گذاری چگونه بر سکته مغزی، مرگ‌ومیر، و دیگر عوارض تاثیر می‌گذارد، و روش‌های نظارتی مختلف برای شانت‌گذاری انتخابی چگونه بر این پیامدها در افرادی که زیر بیهوشی عمومی تحت اندآرترکتومی کاروتید قرار می‌گیرند، تاثیر می‌گذارند.
پیشینه
حدود 20% از سکته‌های مغزی، ناشی از باریک شدن شریان کاروتید (شریان اصلی خونرسانی به مغز) است. اندآرترکتومی کاروتید روشی برای حذف این تنگی و در نتیجه کاهش خطر وقوع سکته مغزی است. با این حال، خطر جراحی برای ایجاد سکته مغزی 2% تا 3% است. استفاده از لوله سیلیکونی، یا شانت، به عنوان یک بای‌پس موقت می‌تواند مدت زمان قطع جریان خون را به مغز در طول جراحی کاهش دهد. این امر ممکن است خطر وقوع سکته مغزی را حول‌وحوش زمان انجام جراحی کاهش دهد، اما می‌تواند منجر به آسیب دیواره شریان شود و در نتیجه خطر بروز سکته مغزی را افزایش دهد. شانت‌گذاری جراحی به سه دسته تقسیم می‌شود. اول، در شانت‌گذاری روتین، جراح یک شانت را در هر بیمار قرار می‌دهد. دوم، در شانت‌گذاری انتخابی، جراح فقط در بیمارانی از شانت استفاده می‌کند که پس از بستن شریان، خونرسانی ناکافی به مغز دارند؛ تکنیک‌های مختلف پایش مغز، مانند سونوگرافی برای پیش‌بینی اینکه چه کسی به شانت نیاز دارد، در این سیاست استفاده شده است. سوم، عدم استفاده از شانت، که جراحان اصلا از شانت استفاده نمی‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روز شده، شش کارآزمایی که در مجموع شامل 1270 شرکت‌کننده بودند، آنالیز شدند. سه کارآزمایی، شانت‌گذاری روتین را با عدم استفاده از شانت مقایسه کردند، یک کارآزمایی، شانت‌گذاری روتین را در مقابل شانت‌گذاری انتخابی، و دو کارآزمایی دیگر، روش‌های مختلف نظارت را در شانت‌گذاری انتخابی مقایسه کردند. هنوز هیچ کارآزمایی‌ای را شناسایی نکرده‌ایم که شانت‌گذاری انتخابی را با عدم استفاده از شانت مقایسه کرده باشد. همه کارآزمایی‌های وارد شده، شانت‌گذاری را در افرادی ارزیابی کردند که زیر بیهوشی عمومی تحت اندآرترکتومی قرار گرفتند. به‌طور کلی، سن شرکت‌کنندگان از 40 تا 89 سال متغیر بوده و تعداد شرکت‌کنندگان مرد بیشتر از زن بود. در صورت ارائه گزارش، شرکت‌کنندگان بیش از 30 روز پیگیری شدند.
نتایج کلیدی
تعداد بسیار محدودی از کارآزمایی‌ها نشان دادند که شانت‌گذاری روتین در مقایسه با عدم استفاده از شانت در بیمارانی که زیر بیهوشی عمومی تحت اندآرترکتومی کاروتید قرار گرفتند، منجر به مرگ‌ومیر کمتر ناشی از سکته مغزی طی 30 روز پس از جراحی، نرخ کمتر وقوع سکته مغزی طی 24 ساعت پس از جراحی، و کاهش نرخ وقوع سکته مغزی در همان طرف طی 30 روز پس از جراحی شد. انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت پائین شواهد برای همه پیامدها باعث کاهش قابلیت اطمینان نتایج شد. مشکلات قابل‌توجهی در کاهش سطح کیفیت شواهد، به خصوص در متدولوژی (methodology) تحقیق، وجود داشت.
این مرور به این نتیجه رسید که داده‌های موجود برای حمایت یا رد استفاده از شانت‌گذاری روتین یا انتخابی در اندآرترکتومی کاروتید، زمانی که تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود، بسیار محدود است. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مقیاس بزرگ برای مقایسه شانت‌گذاری روتین در مقابل شانت‌گذاری انتخابی مورد نیاز است. هیچ روش نظارتی در شانت‌گذاری انتخابی نشان نداده که پیامدهای بهتری را ایجاد می‌کند.
با استفاده از یک شانت در طول بخش بسته شده شریان کاروتید، می‌توان از قطع موقت جریان خون مغزی در طول اندآرترکتومی کاروتید، پیشگیری کرد. قرار دادن شانت ممکن است پیامد نهایی بیمار را بهبود بخشد. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 1996 منتشر، و پیش از این در سال 2002، 2009 و 2014 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیر شانت‌گذاری روتین در مقابل انتخابی آن یا عدم استفاده از شانت، و ارزیابی بهترین روش برای شانت‌گذاری انتخابی بر مرگ‌ومیر، سکته مغزی، و دیگر عوارض در افرادی که تحت اندآرترکتومی کاروتید زیر بیهوشی عمومی قرار می‌گیرند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جست‌وجو در اپریل 2021)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 4، 2021)، MEDLINE (1966 تا اپریل 2021)، Embase (1980 تا اپریل 2021)، و Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (1980 تا اپریل 2021) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کرده و مجلات مربوطه، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده از شانت‌گذاری روتین در مقایسه با عدم استفاده از شانت یا شانت‌گذاری انتخابی، و کارآزمایی‌هایی که سیاست‌های مختلف شانت‌گذاری را در افراد تحت اندآرترکتومی کاروتید مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور مستقل از هم استخراج، انتخاب، و تجزیهوتحلیل داده‌ها را انجام دادند. نسبت شانس (OR) پتو (Peto) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) برای همه پیامدهای مورد نظر محاسبه شد. بهترین و بدتر سناریوهای موردی نیز در صورت در دسترس نبودن داده‌ها محاسبه شدند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias)، و کیفیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
هیچ کارآزمایی جدیدی برای این مرور به‌روز شده به دست نیامد. بنابراین، شش کارآزمایی شامل 1270 شرکت‌کننده در این مرور جدید گنجانده شدند: سه کارآزمایی با 686 شرکت‌کننده، شانت‌گذاری روتین را با عدم استفاده از شانت مقایسه کردند، یک کارآزمایی شامل 200 شرکت‌کننده به مقایسه شانت‌گذاری روتین با شانت‌گذاری انتخابی پرداختند، یک کارآزمایی شامل 253 شرکت‌کننده شانت‌گذاری انتخابی را همراه با و بدون انجام پایش از طریق طیف‌سنجی رفرکتوری نزدیک-مادون قرمز (near-infrared refractory spectroscopy) انجام داد، و کارآزمایی دیگر که شامل 131 شرکت‌کننده بود، شانت‌گذاری را همراه با ترکیبی از اندازه‌گیری فشار کاروتید و الکتروانسفالوگرافی با شانت‌گذاری با اندازه‌گیری فشار کاروتید به‌تنهایی مقایسه کرد. فقط سه کارآزمایی با مقایسه شانت‌گذاری روتین و عدم استفاده از شانت برای متاآنالیز واجد شرایط بودند. یافته‌های عمده این مقایسه نشان داد که شانت‌گذاری روتین نسبت به عدم استفاده از شانت، خطر مرگ ناشی از سکته مغزی را طی 30 روز پس از جراحی (بهترین حالت) کاهش داد (نسبت شانس (OR) پتو: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.96؛ I2 قابل اجرا نیست، P = 0.05، شواهد با کیفیت پائین)، گروه شانت‌گذاری روتین نسبت به گروه عدم استفاده از شانت نرخ سکته مغزی کمتری در عرض 24 ساعت پس از جراحی (نسبت شانس (OR) پتو: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.78، I2 = غیر قابل اعمال؛ P = 0.02، شواهد با کیفیت پائین)، و سکته مغزی همان طرف در 30 روز پس از جراحی (بهترین حالت) (Peto OR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.97، I2 = 52%؛ P = 0.04، شواهد با کیفیت پائین) داشتند. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها از نظر نقص عصبی پس از جراحی بین شانت‌گذاری انتخابی با و بدون پایش از طریق طیف‌سنجی رفرکتوری نزدیک-مادون قرمز یافت نشد. با این حال، این آنالیز برای تشخیص قابل اعتماد تاثیر مداخله، به اندازه کافی قدرت نداشت. هیچ تفاوتی بین خطر بروز سکته مغزی در همان طرف در شرکت‌کنندگانی که برای شانت‌گذاری با ترکیبی از ارزیابی فشار کاروتید و الکتروانسفالوگرافی انتخاب شدند، در مقایسه با فقط ارزیابی فشار وجود نداشت، اگرچه دوباره داده‌ها محدود بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.