Problématique
Nous avons étudié l'impact de la dérivation sur les accidents vasculaires cérébraux, les décès et les autres complications, ainsi que l'impact des différentes méthodes de surveillance de la dérivation sélective sur ces critères de jugement chez les personnes subissant une endartériectomie carotidienne sous anesthésie générale.
Contexte
Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont dus à un rétrécissement de l'artère carotide (l'artère principale transportant le sang vers le cerveau). L'endartériectomie carotidienne est une opération visant à supprimer ce rétrécissement et à réduire ainsi le risque d'accident vasculaire cérébral. Cependant, il existe un risque opératoire de 2 à 3 % de provoquer un accident vasculaire cérébral. L'utilisation d'un tuyau en silicone, ou shunt, en tant que dérivation temporaire peut réduire la durée d'interruption du débit sanguin vers le cerveau au cours de l'opération. Cela pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral périopératoire, mais pourrait aussi entraîner des lésions de la paroi artérielle et donc augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral. La chirurgie de dérivation se divise en trois catégories. Tout d'abord, dans le cas d'une dérivation habituelle, le chirurgien insère un shunt chez chaque patient. Deuxièmement, dans le cas de la dérivation sélective, le chirurgien n'utilise une dérivation que chez les patients dont l'apport sanguin au cerveau est insuffisant après le clampage ; diverses techniques de surveillance cérébrale, telles que l'échographie pour prédire qui a besoin d'une dérivation, ont été utilisées dans le cadre de cette pratique. Troisièmement, dans le cas de l'absence de dérivation, les chirurgiens n'utilisent pas de shunt du tout.
Caractéristiques des études
Six essais ont été analysés dans cette revue actualisée, impliquant un total de 1270 participants. Trois essais comparent la dérivation habituelle à l'absence de dérivation, un essai compare la dérivation habituelle à la dérivation sélective, et deux autres essais comparent différentes méthodes de surveillance dans la dérivation sélective. Nous n'avons pas encore identifié d'essais comparant la dérivation sélective à l'absence de dérivation. Tous les essais inclus ont évalué la dérivation utilisée chez les personnes subissant une endartériectomie sous anesthésie générale. Dans l'ensemble, l'âge des participants allait de 40 à 89 ans et il y avait plus d'hommes que de femmes. Lorsqu'ils ont été signalés, les participants n'ont pas été suivis pendant plus de 30 jours.
Principaux résultats
Un nombre très limité d'essais a suggéré que la dérivation habituelle par rapport à l'absence de dérivation chez les patients subissant une endartériectomie carotidienne sous anesthésie générale entraînait une diminution du nombre de décès liés à un AVC dans les 30 jours suivant l'opération, une diminution du taux d'AVC dans les 24 heures suivant l'opération et une réduction du taux ipsilatéral dans les 30 jours suivant l'opération. Des essais supplémentaires sont nécessaires.
Qualité des données probantes
La faible qualité des données probantes pour tous les critères de jugement a réduit la fiabilité des résultats. D'importants problèmes ont contribué à la faible qualité, notamment au niveau de la méthodologie de recherche.
Cette revue a conclu que les données disponibles étaient trop limitées pour soutenir ou réfuter l'utilisation d'une dérivation habituelle ou sélective lors d'une endartériectomie carotidienne réalisée sous anesthésie générale. Des essais randomisés à grande échelle sur la dérivation habituelle par rapport à la dérivation sélective sont nécessaires. Aucune méthode de surveillance dans le cadre d'une dérivation sélective ne s'est avérée entraîner de meilleurs résultats.
L'interruption temporaire du débit sanguin vers le cerveau pendant une endartériectomie carotidienne peut être évitée grâce à une dérivation le long de la section coupée de l'artère carotide. La dérivation pourrait améliorer le résultat. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane initialement publiée en 1996 et précédemment mise à jour en 2002, 2009 et 2014.
Évaluer l'effet de la dérivation habituelle par rapport à la dérivation sélective ou à l'absence de dérivation, et évaluer la meilleure méthode de dérivation sélective sur le décès, l'accident vasculaire cérébral et les autres complications chez les personnes subissant une endartériectomie carotidienne sous anesthésie générale.
Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en avril 2021), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2021, Issue 4), MEDLINE (1966 à avril 2021), Embase (1980 à avril 2021) et le Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (1980 à avril 2021). Nous avons également effectué des recherches sur le site ClinicalTrials.gov et sur Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS, ainsi que des recherches manuelles dans les journaux, les actes de conférence et les références bibliographiques pertinents.
Essais randomisés et quasi randomisés sur la dérivation habituelle comparée à l'absence de dérivation ou à la dérivation sélective et essais comparant différentes pratiques de dérivation chez des patients se soumettant à une endartériectomie carotidienne.
Trois auteurs de la revue ont effectué indépendamment l'extraction, la sélection et l'analyse des données. Un rapport des cotes (RC) de Peto groupé et un intervalle de confiance (IC) à 95 % ont été calculés pour tous les critères de jugement d'intérêt. Des scénarios optimistes et pessimistes des cas ont également été calculés s’il n’y avait pas de données disponibles. Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment le risque de biais et la qualité des données probantes en utilisant le système GRADE.
Aucun nouvel essai n'a été trouvé pour la mise à jour de cette revue. Ainsi, six essais impliquant 1270 participants sont inclus dans cette dernière revue : trois essais impliquant 686 participants ont comparé la dérivation habituelle à l'absence de dérivation, un essai impliquant 200 participants a comparé la dérivation habituelle à la dérivation sélective, un essai impliquant 253 participants a comparé la dérivation sélective avec et sans surveillance par spectroscopie réfractaire dans le proche infrarouge, et l'autre essai impliquant 131 participants a comparé la dérivation avec une combinaison de mesures électroencéphalographiques et de mesures de la pression carotidienne à la dérivation par mesure de la pression carotidienne seule. Seuls trois essais comparant la dérivation habituelle et l'absence de dérivation ont été éligibles pour la méta-analyse. Les principaux résultats de cette comparaison ont montré que le groupe avec dérivation habituelle présentait moins de risque de décès lié à un AVC dans les 30 jours suivant l'opération (meilleur cas) que le groupe sans dérivation (rapport des cotes (RC) de Peto 0,13, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,02 à 0,96, I2= non applicable, P = 0.05, données probantes de faible qualité), le groupe avec dérivation habituelle avait un taux d'AVC plus faible dans les 24 heures suivant l'intervention (rapport des cotes (RC) de Peto 0,15, IC à 95 % 0,03 à 0,78, I2= non applicable, P = 0,02, données probantes de faible qualité), et un taux d'AVC ipsilatéral dans les 30 jours suivant l'intervention (meilleur cas) (rapport des cotes (RC) de Peto 0,41, IC à 95 % 0,18 à 0,97, I2= 52 %, P = 0,04, données probantes de faible qualité) que le groupe sans dérivation. Aucune différence n'a été constatée entre les groupes en termes de déficit neurologique postopératoire entre la dérivation sélective avec et sans surveillance par spectroscopie réfractaire dans le proche infrarouge. Cependant, cette analyse n'avait pas la puissance suffisante pour détecter cet effet de manière fiable. Il n'y avait pas de différence entre le risque d'AVC ipsilatéral chez les participants sélectionnés pour une dérivation avec la combinaison de l'électroencéphalographie et de l'évaluation de la pression carotidienne par rapport à l'évaluation de la pression seule, bien que là encore les données soient limitées.
Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr