موضوع چیست؟
جفت از طریق بند ناف، کودک درون رحم (زهدان) را تغذیه می‌کند. جفت معمولا اندکی پس از زایمان کودک خارج می‌شود. اگر جفت در رحم باقی بماند («جفت باقی‌مانده» (retained placenta))، زنان در معرض خطر بالای خونریزی شدید (هموراژی یا haemorrhage)، عفونت، و گاهی اوقات مرگ‌ومیر قرار می‌گیرند. برای خارج کردن جفت به صورت دستی پزشک دست خود را از واژن به داخل رحم می‌برد تا جفت را خارج كند. با این حال، این کار به بی‌حسی نیاز دارد و می‌تواند عوارض جانبی به همراه داشته باشد. استفاده از داروهایی که از طریق عروق خونی (وریدها) بند ناف به داخل جفت تزریق می‌شوند، یک گزینه مورد توجه برای خارج کردن جفت است.
چرا این موضوع مهم است؟
تزریق محلول اکسی‌توسین (هورمونی که حین زایمان از مغز به داخل خون ترشح می‌شود) به داخل بند ناف پس از بریدن آن یک مداخله ارزان‌قیمت و ساده است که می‌تواند برای خارج کردن جفت انجام شود. این روش به خصوص در کشورهای با درآمد پائین که دسترسی آسان به پزشکان یا اتاق جراحی ندارند، بسیار مورد توجه است.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در جون 2020 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و داده‌های حاصل از 24 کارآزمایی را با حضور 2348 زن با هم ترکیب کردیم.
تزریق محلول سالین (نمک) در مقایسه با انتظار برای خروج خودبه‌خودی جفت، منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به مداخله دستی برای خارج کردن جفت شد. برخی شواهد نشان می‌دهد که تزریق محلول اکسی‌توسین به داخل ورید نافی ممکن است مفید باشد، اما بسیاری از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار دارند، نتایج متناقض هستند، و مزایای آن فقط در چند پیامد مشاهده شد. مطالعات کوچک برخی تاثیرات تزریق پروستاگلاندین (تحریک کننده انقباضات رحمی؛ میزوپروستول (misoprostol) یا کاربوپروست (carboprost)) را در مقایسه با محلول اکسی‌توسین نشان می‌دهند. یک مطالعه با مقایسه محلول کاربتوسین (carbetocin) (که شبیه اکسی‌توسین است) با اکسی‌توسین هیچ تفاوتی را در نیاز به خارج کردن دستی جفت نشان نداد.
این به چه معنا است؟
استفاده از تزریق‌ها به داخل ورید نافی برای مدیریت جفت باقی‌مانده ممکن است مزیتی را برای زنان با جفت باقی‌مانده داشته یا نداشته باشند. تزریق پروستاگلاندین به ورید نافی نویدبخش است و نیاز به پژوهش بیشتری دارد.
UVI از محلول اکسی‌توسین یک مداخله ارزان و ساده است که زمانی می‌تواند انجام شود که جفت با تاخیر خارج شود. این مرور شواهدی را با قطعیت پائین شناسایی کرد که محلول اکسی‌توسین ممکن است نیاز به خارج کردن دستی جفت را اندکی کاهش دهد. با این حال، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت برای پیامدهای دیگر وجود دارد. مطالعات کوچک برای بررسی تزریق پروستاگلاندین (مانند میزوپروستول محلول در آب) به ورید نافی نویدبخش است و نیاز به بررسی بیشتری دارد.
جفت باقی‌مانده یک عارضه شایع بارداری است که 1% تا 6% از کل زایمان‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد. اگر این وضعیت درمان نشود، ممکن است خروج خودبه‌خودی جفت اتفاق بیفتد، اما در این شرایط خطر خونریزی و عفونت بالا است. خارج کردن جفت به صورت دستی (manual removal of the placenta; MROP) در اتاق عمل تحت بی‌حسی یک درمان معمول است، اما یک روش تهاجمی بوده و ممکن است عوارضی به همراه داشته باشد. یک گزینه غیر-جراحی موثر برای مدیریت جفت باقی‌مانده می‌تواند به‌طور بالقوه ترومای فیزیکی و روانی پروسیجر مورد استفاده، و هزینه‌ها را کاهش دهد. هم‌چنین با ارائه درمان در شرایطی بدون دسترسی آسان به اتاق‌های عمل مدرن یا بی‌حسی به نجات دهنده زندگی تبدیل می‌شود. تزریق یوتروتونیک‌ها (uterotonics) از طریق ورید نافی و جفت به داخل رحم یک گزینه مورد توجه و کم-هزینه برای این شرایط است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی تزریق ورید نافی (umbilical vein injection; UVI) محلول سالین با یا بدون یوتروتونیک‌ها در مقایسه با مدیریت انتظاری یا یک محلول جایگزین یا یک عامل یوتروتونیک دیگر در مدیریت جفت باقی‌مانده.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (14 جون 2020)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه UVI سالین یا مایعات دیگر (با یا بدون یوتروتونیک‌ها)، با مدیریت انتظاری یا با یک محلول جایگزین یا عامل یوتروتونیک دیگر، در مدیریت جفت باقی‌مانده پرداختند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی را که فقط به صورت چکیده گزارش شدند، در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج، و آنها را از نظر دقت بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) تجمعی را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کرده، و نتایج را با استفاده از جداول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.
ما 24 کارآزمایی را وارد کردیم (2348 = n). همه کارآزمایی‌های وارد شده RCT بودند، یک مورد شبه-تصادفی‌سازی شده، و هیچ‌کدام از نوع خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده نبود. خطر سوگیری در سراسر مطالعات وارد شده متغیر بود. قطعیت شواهد را برای چهار مقایسه ارزیابی کردیم: سالین در برابر مدیریت انتظاری، اکسی‌توسین در برابر مدیریت انتظاری، اکسی‌توسین در برابر سالین، و اکسی‌توسین در برابر افزایش دهنده حجم پلاسما. شواهد از قطعیت متوسط تا بسیار پائینی برخوردار بود که به دلیل وجود خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، عدم دقت، و ناهمگونی تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
محلول سالین در برابر مدیریت انتظاری
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز MROP میان سالین و مدیریت انتظاری وجود دارد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.10؛ 5 مطالعه، 445 = n؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به دیگر پیامدهای اولیه زیر از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود: خونریزی شدید پس از زایمان در حد 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر، ترانسفیوژن خون، و عفونت. هیچ عارضه‌ای برای مورتالیتی مادر یا کم-خونی پس از زایمان گزارش نشد (24 تا 48 ساعت پس از زایمان). هیچ مطالعه‌ای افزودن یوتروتونیک‌های درمانی را گزارش نکرد.
محلول اکسی‌توسین در برابر مدیریت انتظاری
UVI از محلول اکسی‌توسین ممکن است در مقایسه با مدیریت انتظاری نیاز به خارج کردن دستی جفت را اندکی کاهش دهد (میانگین RR؛ 0.73؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.95؛ 7 مطالعه، 546 = n؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین بروز ترانسفیوژن خون بین گروه‌ها دیده شود (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.38؛ 4 مطالعه، 339 = n؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ موردی از مرگ‌ومیر مادر گزارش نشد (2 مطالعه، 93 = n). شواهد برای خونریزی شدید پس از زایمان در حد 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر، نیاز به یوتروتونیک بیشتر، و عفونت از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود. هیچ عارضه‌ای برای کم-خونی پس از زایمان وجود نداشت (24 تا 48 ساعت پس از زایمان).
محلول اکسی‌توسین در برابر محلول سالین
UVI از محلول اکسی‌توسین ممکن است استفاده از MROP را در مقایسه با محلول سالین کاهش دهد، اما ناهمگونی بالایی وجود داشت (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.97؛ 14 مطالعه، 1370 = n؛ I² = 54%؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ تفاوتی بین زیر-گروه‌ها با توجه به خطر سوگیری یا دوز اکسی‌توسین برای پیامد MROP وجود نداشت. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها از نظر خونریزی شدید پس از زایمان در حد 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر، ترانسفیوژن خون، استفاده از یوتروتونیک درمانی بیشتر، و استفاده از آنتی‌بیوتیک وجود داشته باشد. هیچ عارضه‌ای برای کم-خونی پس از زایمان (24 تا 48 ساعت پس از زایمان) گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و فقط یک عارضه برای مورتالیتی مادران وجود داشت (شواهد با قطعیت پائین).
محلول اکسی‌توسین در برابر افزایش دهنده حجم پلاسما
یک مطالعه کوچک، UVI از اکسی‌توسین را در مقایسه با افزایش دهنده حجم پلاسما گزارش کرد (109 = n). شواهد در مورد هرگونه تاثیر بر MROP یا ترانسفیوژن خون بین دو گروه بسیار نامشخص بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سایر پیامدهای اولیه گزارش نشدند.
برای مقایسه‌های دیگر تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بسیاری از پیامدهای بررسی شده وجود داشت. با این حال، شواهدی به دست آمد که ممکن است MROP با پروستاگلاندین‌ها در مقایسه با اکسی‌توسین (4 مطالعه، 173 = n) و ارگومترین (1 مطالعه، 52 = n) کاهش یابد، اگرچه انجام مطالعات بیشتری با مقیاس بزرگ برای تائید این یافته‌ها لازم است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.