เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
รกให้การหล่อเลี้ยงทารกในครรภ์ (มดลูก) ผ่านทางสายสะดือ รกจะลอกตัวออกมาหลังจากทารกคลอดไม่นาน หากรกยังคงอยู่ในครรภ์ ('รกที่ไม่ลอกตัว') สตรีจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะมีเลือดออกมาก (ตกเลือด) การติดเชื้อและในบางครั้งอาจเสียชีวิต การล้วงรกเกี่ยวข้องกับการที่แพทย์ส่งมือผ่านช่องคลอดเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อเอารกออก อย่างไรก็ตามต้องใช้ยาชาและอาจมีผลข้างเคียงเกิดขึ้นได้ การใช้ยาฉีดเข้าไปในรกผ่านทางเส้นเลือด (เส้นเลือด) ในสายสะดือเป็นทางเลือกที่น่าสนใจในการทำให้รกลอกตัว
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การฉีดออกซิโทซิน (ฮอร์โมนที่ปล่อยออกมาจากสมองเข้าสู่กระแสเลือดระหว่างคลอด) เข้าไปในสายสะดือหลังจากตัดสายสะดือเป็นวิธีการที่มีราคาถูกและทำได้ง่ายซึ่งสามารถทำได้เพื่อให้รกมีการลอกตัว เป็นที่น่าสนใจอย่างยิ่งสำหรับประเทศที่มีรายได้น้อยซึ่งไม่สะดวกในการเข้าถึงแพทย์หรือห้องผ่าตัด
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานในเดือนมิถุนายน 2020 และรวมข้อมูลจากการทดลอง 24 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 2348 คน
การฉีดน้ำเกลือ (เกลือ) ทำใหเกิดรกลอกตัวได้เองเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้เลยเมื่อเทียบกับการรอรกลอกเอง มีหลักฐานบางอย่างที่ชี้ให้เห็นว่าการฉีดสารละลายออกซิโทซินเข้าไปในหลอดเลือดดำที่สะดืออาจเป็นประโยชน์ แต่งานวิจัยหลายรายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ผลลัพธ์ไม่สอดคล้องกันและผลประโยชน์เห็นได้จากผลลัพธ์เพียงเล็กน้อยเท่านั้น การศึกษาขนาดเล็กชี้ให้เห็นว่าอาจมีผลบางอย่างของการฉีดพรอสตาแกลนดิน (ที่กระตุ้นการหดตัวของมดลูก : misoprostol หรือ carboprost) เมื่อเปรียบเทียบกับสารละลายออกซิโทซิน การศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบการให้ carbetocin (ซึ่งคล้ายกับ oxytocin) กับ oxytocin ซึ่งผลไม่ได้แสดงความแตกต่างในการลอกตัวได้เองของรก
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
การใช้การฉีดยาเข้าเส้นเลือดสายสะดือเพื่อรักษาภาวะรกลอกตัวอาจมีหรือไม่มีประโยชน์สำหรับสตรีที่มีรกค้างอยู่ การฉีดพรอสตาแกลนดินทางสะดือแสดงให้เห็นถึงคำมั่นสัญญาและต้องการการวิจัยเพิ่มเติม
UVI ของสารละลายออกซิโทซินเป็นวิธีการที่ง่ายและราคาไม่แพงซึ่งสามารถทำได้เมื่อการคลอดรกล่าช้า การทบทวนนี้พบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำว่าสารละลายออกซิโทซินอาจช่วยลดความต้องการล้วงรกลงเล็กน้อย อย่างไรก็ตามผลลัพธ์อื่น ๆ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย การศึกษาขนาดเล็กที่ตรวจสอบการฉีดพรอสตาแกลนดิน (เช่นไมโซพรอสทอลที่ละลายแล้ว) ลงในหลอดเลือดดำที่สะดือแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้และสมควรที่จะได้รับการศึกษาเพิ่มเติม
ภาวะรกค้างเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยของการตั้งครรภ์ที่มีผลเกิดขึ้นประมาณ 1% ถึง 6% หากภาวะรกค้างถูกเก็บไว้ไม่ได้รับการรักษา อาจมีการคลอดรกตามธรรมชาติ แต่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีเลือดออกและการติดเชื้อ การล้วงรกด้วยมือ (MROP) ในโรงพยาบาลภายใต้การให้ยาดมสลบเป็นการรักษาตามปกติ แต่จะดูเป็นวิธีที่รุนแรงและอาจมีภาวะแทรกซ้อน ทางเลือกที่ไม่ต้องผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพสำหรับรกที่เก็บไว้อาจช่วยลดการบาดเจ็บทางร่างกายและจิตใจของขั้นตอนการรักษาและค่าใช้จ่ายได้ นอกจากนี้ยังสามารถช่วยรักษาชีวิตได้ด้วยการให้การบำบัดสำหรับสถานที่ต่างๆ โดยไม่ต้องเข้าห้องผ่าตัดหรือยาดมสลบ การฉีดยาที่ทำให้มดลูกหดตัวทางหลอดเลือดดำสายสะดือและรกเป็นทางเลือกที่มีต้นทุนต่ำและน่าสนใจ นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่ตีพิมพ์เมื่อปี 2011
เพื่อประเมินการฉีดน้ำเกลือเข้าเส้นเลือดดำสายสะดือ (UVI) ที่มีหรือไม่มียาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวเปรียบเทียบกับการรอให้รกลอกตัวออกมาเอง สำหรับการรักษาภาวะรกค้าง
ในการปรับปรุงล่าสุดนี้ เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (14 มิถุนายน 2020) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เปรียบเทียบ UVI ของน้ำเกลือหรือของเหลวอื่น ๆ (ที่มีหรือไม่มียาที่ทำให้มดลูกหดตัว) ไม่ว่าจะด้วยการการรอให้รกลอกตัวออกมาเองหรือด้วยสารตัวอื่นหรืยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวตัวอื่นๆ ในการรักษาภาวะรกค้าง การศึกษาแบบ Quasi-randomised controlled trials, cluster-randomised trials และการทดลองที่รายงานเฉพาะบทคัดย่อมีสิทธิ์ได้รับเลือกเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้
ผู้วิจัย 2 คนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน ดึงข้อมูลและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE เรารวมค่า risk ratios (RRs) และผลต่างค่าเฉลี่ย (MDs) พร้อมกับช่วงความเชื่อมั่น 95% และนำเสนอผลลัพธ์โดยใช้ตาราง 'สรุปผลการศึกษา'
เรารวมการทดลอง 24 รายการ (สตรีทั้งหมด 2348 คน) การทดลองที่รวบรวมทั้งหมดเป็น RCT 1 รายการ เป็นแบบ quasi-randomised trial 1 รายการ และไม่มีการศึกษาแบบ cluster-randomised trial ความเสี่ยงของการมีอคตมีความผันแปรในการศึกษาที่รวบรวมเข้ามา เราได้ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบ 4 รายการ ได้แก่ การให้น้ำเกลือเทียบกับรอโดยไม่มีการจัดการใดๆ, การฉีดออกซิโทซินเทียบกับการรอโดยไม่มีการจัดการใดๆ, การฉีดออกซิโทซินเทียบกับน้ำเกลือ และการฉีดออกซิโทซินเทียบกับตัวขยายพลาสมา หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางถึงต่ำมาก และลดระดับลงเนื่องความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวมอยู่, ความไม่แม่นยำ และความไม่สอดคล้องกันของค่าประมาณผลกระทบ
น้ำเกลือเทียบกับการรอให้รกลอกตัวออกมาเอง
อุบัติการณ์ของ MROP ระหว่างน้ำเกลือและการรออาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.93, 95% CI 0.80 ถึง 1.10; 5 การศึกษา, สตรี 445 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง) หลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักที่เหลือต่อไปนี้มีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก: การตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงมากกว่าหรือเท่ากับ 1000 มล. ขึ้นไป การได้รับเลือดและการติดเชื้อ ไม่มีรายงานเหตุการณ์เสียชีวิตของมารดาหรือภาวะโลหิตจางหลังคลอด (24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด) ไม่มีการศึกษารายงานว่ามีการให้ยาเพื่อทำให้มดลูกหดรัดตัวเพิ่มเติม
น้ำเกลือเทียบกับการรอให้รกลอกตัวออกมาเอง
UVI ของสารละลายออกซิโทซินอาจลดความจำเป็นในการล้วงรกลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการรอ (mean RR 0.73, 95% CI 0.56 ถึง 0.95; การศึกษา 7 รายการ, สตรี 546 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างอุบัติการณ์ของการได้รับเลือดระหว่างกลุ่ม (RR 0.81, 95% CI 0.47 ถึง 1.38; การศึกษา 4 รายการ, สตรี 339 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดา (การศึกษา 2 รายการ, สตรี 93 คน) หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก ในเรื่องของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป การได้ยาที่ทำให้กล้ามเนื่อมดลูกหดรัดตัวเพิ่มเติม และการติดเชื้อ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดาหรือภาวะโลหิตจางหลังคลอด (24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด)
สารละลายออกซิโทซินเทียกับน้ำเกลือ
UVI ของสารละลายออกซิโทซินอาจลดการ MROP เมื่อเทียบกับน้ำเกลือ แต่มีความแตกต่างกันสูง (RR 0.82, 95% CI 0.69 ถึง 0.97; การศึกษา 14 รายการ, สตรี 1370 คน; I² = 54%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ) ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มย่อยตามความเสี่ยงของการมีอคติหรือขนาดยาออกซิโทซินสำหรับผลลัพธ์ MROP อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงตั้งแต่ 1000 มล. ขึ้นไป การได้รับเลือด การใช้ยาเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มเติมและการใช้ยาปฏิชีวนะ ไม่มีเหตุการณ์สำหรับภาวะโลหิตจางหลังคลอด (24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด) (หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก) และมีเพียงเหตุการณ์เดียวสำหรับการเสียชีวิตของมารดา (หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ)
สารละลาย Oxytocin เทียบกับ plasma expander
การศึกษาขนาดเล็ก 1 รายการ รายงานว่า UVI ของ oxytocin เทียบกับ plasma expander (สตรี 109 คน) หลักฐานไม่ชัดเจนอย่างมากเกี่ยวกับผลกระทบใด ๆ ต่อ MROP หรือการได้รับเลือดระหว่าง 2 กลุ่ม (หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก) ไม่พบมีการรายงานการวัดผลลัพธ์หลักอื่น ๆ
สำหรับการเปรียบเทียบอื่น ๆ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ที่ประเมิน อย่างไรก็ตามมีหลักฐานบางอย่างที่ชี้ให้เห็นว่าอาจมีการลด MROP ในกรณีที่ให้ prostaglandins เมื่อเปรียบเทียบกับ oxytocin (การศึกษา 4 รายการ, สตรี 173 คน) และ ergometrine (การศึกษา 1 รายการ, สตรี 52 คน) แม้ว่าจะต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เพิ่มเติมเพื่อยืนยันการค้นพบเหล่านี้
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว