سوال مطالعه مروری
آیا تغذیه پیوسته با لوله‌ای که از طریق بینی یا دهان در داخل معده قرار می‌گیرد، بهتر از تغذیه‌ای است که هر دو تا سه ساعت از طریق لوله در نوزادان نارس و بسیار کم-وزن هنگام تولد انجام می‌شود؟
پیشینه
نوزادان پره‌ترم متولد شده با وزن کمتر از 1500 گرم قادر به هماهنگی در مکیدن، بلعیدن و تنفس نیستند. تغذیه با معده (تغذیه روده‌ای) به تکامل و رشد دستگاه گوارش کمک می‌کند. بنابراین، علاوه بر تغذیه از طریق لوله داخل ورید (parenterally)، نوزادان پره‌ترم ممکن است از طریق لوله‌ای که در قسمت بالای بینی و داخل معده قرار دارد (تغذیه نازوگاستریک (nasogastric)) یا از طریق دهان و داخل معده (شیردهی اوروگاستریک (orogastric)) با شیر تغذیه شوند. معمولا مقدار مشخصی از شیر هر دو تا سه ساعت طی 10 تا 20 دقیقه (تغذیه بولوس متناوب از طریق گاواژ) به نوزادان داده می‌شود. بعضی از متخصصان بالینی ترجیح می‌دهند به صورت پیوسته به نوزادان پره‌ترم غذا دهند. هر روش تغذیه‌ای دارای تاثیرات مفید بالقوه است اما ممکن است تاثیرات مضری نیز داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
نه مطالعه را شامل 919 نوزاد وارد کردیم. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی است. هفت مورد از این نه کارآزمایی وارد شده داده‌های مربوط به نوزادان را با حداکثر وزن بین 1000 گرم و 1400 گرم گزارش کردند. دو مورد از این نه کارآزمایی شامل نوزادانی با حداکثر وزن 1500 گرم بودند. جست‌وجو تا 17 جولای 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نوزادانی که به‌طور پیوسته تغذیه می‌شوند ممکن است کمی دیرتر از نوزادانی که به‌طور متناوب تغذیه می‌شوند به تغذیه کامل روده‌ای دست یابند. تغذیه کامل روده‌ای به این معنی است که کودک با استفاده از مسیر مورد نیاز، حجم مشخصی را از شیر مادر یا فرمولا دریافت می‌کند. این امر باعث تکامل سیستم گوارشی می‌شود، خطر ابتلا را به عفونت از طریق کاتترهای داخل وریدی که برای ارائه تغذیه وریدی استفاده می‌شوند، کاهش می‌دهد، و ممکن است مدت زمان بستری را در بیمارستان کاهش دهد.
وجود تفاوت بین تغذیه پیوسته و تغذیه متناوب از نظر تعداد روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد، روزهای قطع شیردهی، و نرخ وزن‌گیری نامطمئن است.
تغذیه پیوسته ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افزایش قد یا دور سر در مقایسه با تغذیه متناوب شود.
تاثیر تغذیه پیوسته بر خطر انتروکولیت نکروزان (یک بیماری شایع و جدی روده‌ای میان نوزادان نارس) در مقایسه با تغذیه متناوب نامطمئن است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد به دلیل تعداد اندک نوزادان حاضر در مطالعات و به دلیل روش انجام مطالعات که ممکن است خطاهایی را در نتایج آنها مطرح کند، پائین تا بسیار پائین است.
اگرچه نوزادانی که به‌طور پیوسته تغذیه می‌شوند ممکن است کمی دیرتر از نوزادانی که به‌طور متناوب تغذیه می‌شوند به تغذیه کامل روده‌ای برسند، شواهد در این زمینه از قطعیت پائینی برخوردار است. با این حال، با توجه به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده فعلی موجود نمی‌توان به‌طور قابل اعتمادی خطرات و مزایای بالینی شیردهی پیوسته و متناوب را با لوله نازوگاستریک تعیین کرد. برای تعیین اینکه کدام یک از دو روش تغذیه برای شروع تغذیه مناسب‌تر هستند، انجام پژوهش بیشتری لازم است. باید از یک متدولوژی دقیق پیروی شود، پروتکل‌های تغذیه و عدم-تحمل تغذیه به‌طور هم‌سو و سازگار برای همه نوزادان تعریف شود. نوزادان باید طبق وزن هنگام تولد و سن بارداری، و احتمالا بر اساس بیماری طبقه‌بندی شوند.
شیردهی را می‌توان به صورت متناوب از طریق لوله نازوگاستریک، معمولا طی 10 تا 20 دقیقه هر دو یا سه ساعت یک‌بار، یا به‌طور پیوسته با استفاده از پمپ اینفیوژن، انجام داد. اگرچه مزایا و خطرات نظری هر روش مطرح شده‌اند، تاثیرات آنها بر پیامدهای مهم بالینی هم‌چنان نامطمئن است.
بررسی شواهد مربوط به اثربخشی شیردهی پیوسته در برابر شیردهی متناوب بولوس با لوله در نوزادان پره‌ترم با وزن کمتر از 1500 گرم.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای انجام جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7؛ 2020)، در کتابخانه کاکرین؛ OVID MEDLINE و Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions؛ و CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، در تاریخ 17 جولای 2020 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه شیردهی پیوسته در برابر شیردهی متناوب بولوس نازوگاستریک (nasogastric) در نوزادان پره‌ترم کمتر از 1500 گرم پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، تمام کارآزمایی‌ها را از نظر ارتباط با موضوع و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای استخراج داده‌ها استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده شد. پیامدهای اولیه عبارتند از: سن در زمان تغذیه کامل روده‌ای؛ عدم-تحمل تغذیه؛ روزهای سپری شده تا رسیدن به وزن مجدد هنگام تولد؛ نرخ وزن‌گیری، قد و دور سر؛ و خطر ابتلا به آنتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC).
برای به‌روز کردن این مرور کاکرین، نه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (919 نوزاد) را وارد کردیم. یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی است. هفت مورد از این نه کارآزمایی وارد شده داده‌های مربوط به نوزادان را با حداکثر وزن بین 1000 گرم و 1400 گرم گزارش کردند. دو مورد از این نه کارآزمایی شامل نوزادانی با حداکثر وزن 1500 گرم بودند.
نوع (انواع) شیر برای تغذیه متنوع بود، از جمله شیر مادر (شیر خود مادر یا شیر پاستوریزه شده از مادر اهدا کننده)، فرمولای نوزاد نارس، یا رژیم‌های غذایی مختلط. در بعضی موارد، فرمولای نوزادان نارس در ابتدا رقیق شد. در مطالعات قبلی نیز از آب برای شروع تغذیه استفاده شد.
شش کارآزمایی با خطر سوگیری نامشخص یا بالا برای تولید تصادفی توالی بودند. خطر سوگیری در چهار کارآزمایی، برای پنهانسازی تخصیص نامشخص بود. همه کارآزمایی‌ها را دارای خطر بالای سوگیری برای کورسازی ارائه‌دهندگان مراقبت، و هفت مورد را دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری برای کورسازی ارزیابان پیامد ارزیابی کردیم. به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها، و/یا 95% فواصل اطمینان گسترده، و/یا خطر سوگیری، قطعیت شواهد را به دلیل عدم-دقت کاهش دادیم.
شیردهی بولوس پیوسته در مقایسه با متناوب (لوله نازوگاستریک و اوروگاستریک (orogastric))
نوزادانی که تغذیه پیوسته دارند ممکن است تقریبا یک روز دیرتر از نوزادانی که تغذیه متناوب دارند به تغذیه کامل روده‌ای برسند (تفاوت میانگین (MD): 0.84 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 1.81؛ 7 مطالعه، 628 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
وجود تفاوت بین تغذیه پیوسته و تغذیه متناوب از نظر تعداد روزهای قطع شیردهی نامطمئن است (MD؛ 3.00- روز؛ 95% CI؛ 9.50- تا 3.50؛ 1 مطالعه، 171 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیر تغذیه پیوسته بر روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد نامطمئن است (MD؛ 0.38- روز؛ 95% CI؛ 1.16- تا 0.41؛ 6 مطالعه، 610 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد پائین بوده و 95% فاصله اطمینان با مزایا و آسیب‌های احتمالی هم‌سو و سازگار است.
تاثیر تغذیه پیوسته بر نرخ وزن‌گیری در مقایسه با تغذیه متناوب نامطمئن است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.09؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.46؛ 5 مطالعه، 433 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تغذیه پیوسته ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افزایش قد در مقایسه با تغذیه متناوب شود (MD؛ 0.02 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.08؛ 5 مطالعه، 433 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
تغذیه پیوسته ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ افزایش دور سر در مقایسه با تغذیه متناوب شود (MD؛ 0.01 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05؛ 5 مطالعه، 433 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر تغذیه پیوسته بر خطر بروز NEC در مقایسه با تغذیه متناوب نامطمئن است (MD: 1.19؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.11؛ 4 مطالعه؛ 372 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد پائین بوده و 95% فاصله اطمینان با مزایا و آسیب‌های احتمالی هم‌سو و سازگار است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.