سوال مطالعه مروری
آیا هر نوع درمانی برای افراد مبتلا به مشکلات گفتاری پس از سکته مغزی یا دیگر آسیب‌های مغزی ایجاد شده در بزرگسالی کمک کننده است یا خیر؟
پیشینه
ضربه مغزی ایجاد شده به وسیله سکته مغزی یا آسیب مغزی یا دیگر بیماری‌های غیر-پیشرونده می‌تواند باعث گفتار مبهم و غیر-واضح و مشکلاتی برای فهم آنها توسط شنوندگان شود. این بیماری به عنوان دیس‌آرتری (dysarthria) شناخته می‌شود و وقتی رخ می‌دهد که ماهیچه‌های صورت، زبان و گلو ضعیف یا کند یا ناهماهنگ باشند. دیس‌آرتری می‌تواند باعث از بین رفتن اعتماد به نفس افراد در هنگام صحبت کردن شود که نتیجه آن انزوای اجتماعی است؛ حتی اگر نشانه‌ها خفیف باشند. فرد مبتلا به دیس‌آرتری، مشکلات تفکر، به یاد آوردن یا بازیابی کلمات را ندارد.
درمان معمولا توسط درمانگر گفتاری و زبانی (گفتاردرمانگر) یا پاتولوژیست گفتاری (speech pathologist) انجام می‌شود، این درمان شامل توصیه و آموزش به همراه استراتژی‌ها و تمرین‌هایی برای وضوح گفتار و ارتباط مناسب با اثر متقابل (interaction) اجتماعی است. انواع دیگر درمان شامل طب سوزنی یا تحریک مغزی است.
ما می‌خواستیم بدانیم که چه درمانی موثر و تاثیرات آن طولانی‌مدت است و سپس دریابیم که کدام کارها بهترین است، چه هنگام درمان باید شروع شود، فراوانی درمان چگونه باید باشد و چقدر باید طول بکشد. بدین منظور برای ارزیابی و خلاصه کردن کیفیت پژوهش‌های موجود درباره این موضوع، جست‌وجو را آغاز کردیم.
تاریخ جست‌وجو
منابع علمی مربوط را تا می 2016 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج کارآزمایی کوچک را وارد کردیم که تنها 234 نفر را تصادفی‌سازی کردند و تقریبا همه آنها سکته مغزی داشتند. دو کارآزمایی درمان دیس‌آرتری را در برابر کنترل توجه مقایسه کرده بود، در سه کارآزمایی درمان با مراقبت معمول مقایسه شده بود. هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که درمان را با عدم درمان مقایسه کرده باشد.
نتایج کلیدی
ما چند کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که درباره درمان دیس‌آرتری بود، برخی از آنها شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بود یا برخی دیگر طراحی خوبی نداشتند یا برخی دیگر نقائص گزارشی جدی داشتند.
ما معیارهای متفاوت بسیاری را در نقاط زمانی مختلف پس از درمان مقایسه کردیم، بدین دلیل در هنگام تفسیر نتایج، احتیاط توصیه می‌شود. شواهدی از اثربخشی در اکثر معیارها شامل بهبودی طولانی‌مدت در توانایی‌های ارتباطی روزمره نیافتیم. یک یافته مثبت، بهبودی کوتاه-مدت در حرکت ماهیچه‌ها مانند کنترل زبان و لب‌ها بود. با این حال این نتیجه قابل اعتماد نیست، چون مبتنی بر تعداد کمی از افراد بود و ما نگران گزارش‌دهی و روش انجام برخی از کارآزمایی‌ها بودیم. این یافته نیازمند بررسی در کارآزمایی بهتر و بزرگ‌تری است.
برای بیان این نکته که یک درمان بهتر از درمان دیگر است یا اینکه درمان بهتر از حمایت کلی است یا بهتر از عدم درمان است، شواهد کافی در اختیار نداریم. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که زمان، مدت یا شدت درمان را بررسی کرده باشد. این یک سوال بالینی مهم است که باید در کارآزمایی‌های بعدی مد نظر قرار بگیرد.
کیفیت شواهد
کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده مختلف بود، اما همه آنها شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بودند. به طور کلی مطالعات بر مبنای شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی شدند.
ما RCTهای به اندازه کافی قوی و مجهز و قاطع در زمینه مداخلاتی برای افراد مبتلا به دیس‌آرتری پیدا نکردیم. شواهد محدودی مبنی بر نشان دادن تاثیر مفید و فوری بر معیارهای سطح اختلال پیدا کردیم، با این حال پژوهش‌های با کیفیت بالاتری برای تایید یافته‌ها مورد نیاز است.
اگرچه پنج مطالعه را ارزیابی کردیم، مزایا و خطرات مداخلات، ناشناخته باقی ماند و شواهد به دست آمده، انجام کارآزمایی‌های بالینی به اندازه کافی قوی و مجهز درباره این بیماری را موجه می‌سازد.
افراد مبتلا به دیس‌آرتری پس از سکته مغزی یا آسیب مغزی، می‌توانند بازتوانی را بر طبق دستورالعمل‌های بالینی دریافت کنند.
دیس‌آرتری (dysarthria) یک اختلال کلامی اکتسابی است که به دنبال آسیب نورولوژیکال رخ می‌دهد، این اختلال فهم گفتار را کاهش می‌دهد و دلیل آن ضعف عضلات، غیر-دقیق و کند بودن و/یا کنترل ناهماهنگ آنها است. تاثیر دیس‌آرتری ورای ارتباط و معاشرت است و کارکرد روانی‌اجتماعی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این یک نسخه به‌روز از مروری است که قبلا در سال 2005 منتشر شده بود. حیطه این مرور وسیع شده تا شامل مداخلات اضافی شود و در نتیجه عنوان بر این اساس اصلاح شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات برای بهبود کلام دیس‌آرتریک به دنبال سکته مغزی و دیگر آسیب‌های مغزی غیر-پیشرونده و ایجاد شده در بزرگسالی به دلیل تروما، عفونت، تومور و جراحی.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (Cochrane Stroke Group) (می 2016)؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین؛ شماره 4؛ 2016)؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL در 6 می 2016. هم‌چنین چکیده مقالات مربوط به رفتار زبانی و زبان‌شناسی (Linguistics and Language Behavioral Abstracts; LLBA) (از 1976 تا نوامبر 2016) و PsycINFO (از 1800 تا سپتامبر 2016). برای شناسایی مقالات منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های اصلی را جست‌وجو کردیم: WHO ICTRP؛ ISRCTN registry و ClinicalTrials.gov. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با موسسات دانشگاهی و آکادمیک و پژوهشگران دیگر درباره سایر کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام، تماس گرفتیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که در آنها مداخلات دیس‌آرتری با 1) عدم مداخله، 2) مداخلات دیگر برای دیس‌آرتری (این مداخلات ممکن است در متدولوژی، زمان ارائه (timing of delivery)، مدت، فراوانی، یا فرضیه متفاوت باشند) یا 3) کنترل توجه (attention control) مقایسه شده بودند.
سه نویسنده مرور، کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما تلاش کردیم تا آنجایی که لازم بود با نویسندگان مطالعه برای روشن‌سازی داده‌ها و وضعیت داده‌های ازدست‌رفته تماس بگیریم. تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% فاصله اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم، هم‌چنین برای ارزیابی تاثیر کیفیت روش‌شناسی، تجزیهوتحلیل حساسیت را انجام دادیم. و برنامه‌ریزی کردیم تا تجزیهوتحلیل زیر-گروه را برای بیماری‌ها و وضعیت‌های بالینی زمینه‌ای انجام دهیم.
پنج کارآزمایی کوچک را وارد مرور کردیم که در کل 234 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بودند. دو مطالعه خطر پائین سوگیری داشتند؛ هیچ یک از مطالعات وارد شده به اندازه کافی قوی و مجهز نبودند. دو مطالعه از کنترل توجه استفاده کرده بودند، در سه مطالعه، مقایسه با یک مداخله جایگزین صورت گرفته بود، در همه این موارد، یک مداخله در برابر مداخله مراقبت معمول بود. در جست‌وجوهای انجام شده، هیچ کارآزمایی نیافتیم که در آن مداخله با عدم مداخله مقایسه شده باشد. جست‌وجوها هیچ کارآزمایی از مداخله‌ای که تغییرات زمان‌بندی، دوز یا شدت درمان را با استفاده از همان مداخله مقایسه کند، پیدا نکرد. چهار مطالعه فقط شامل افرادی بودند که سکته مغزی کرده بودند؛ یک مطالعه عمدتا شامل افرادی بود که سکته مغزی کرده بودند، اما شامل افرادی با آسیب مغزی نیز بود. در سه مطالعه، مداخلات در چند ماه اول پس از سکته مغزی انجام شده بود، در دو مورد از این سه مطالعه، افراد موجود، دیس‌آرتری مزمن داشتند. سه مطالعه، مداخله رفتاری، یک مطالعه طب سوزنی و در یک مطالعه دیگر تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال ارزیابی شده بود. یک مطالعه شامل افرادی با دیس‌آرتری درون یک کارآزمایی وسیع‌تر با افراد مبتلا به اختلال ارتباطی بود.
تجزیهوتحلیل اولیه ما از تاثیر دائم (سه تا نه ماه پس از مداخله) در سطح اندازه‌گیری فعالیت، شواهدی را به نفع مداخله دیس‌آرتری در مقایسه با هر نوع گروه کنترل نشان نمی‌دهد (SMD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.55؛ 3 کارآزمایی، 116 شرکت‌کننده، GRADE: کیفیت پائین؛ I² = 0%). یافته‌های به دست آمده از تجزیهوتحلیل حساسیت در مطالعاتی با خطر پائین سوگیری مشابه بودند، البته یک فاصله اطمینان تا حدی وسیع‌تر و ناهمگونی پائین وجود داشت (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.73؛ I² = 32%؛ 2 کارآزمایی، 92 شرکت‌کننده، GRADE: کیفیت پائین). نتایج ناشی از تجزیهوتحلیل زیر-گروه برای سکته مغزی با تجزیهوتحلیل اولیه مشابه و دلیل آن وجود اندک شرکت‌کنندگان بدون سکته مغزی در کارآزمایی بود (SMD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.54؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی، 106 شرکت‌کننده، GRADE؛ کیفیت پائین).
نتایج مشابهی از بیشتر تجزیه‌و‌تحلیل‌های ثانویه به دست آمده است. شواهدی به نفع تاثیر دائم در سطح اختلال (SMD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.91- تا 1.06؛ I² = 70%؛ 2 کارآزمایی، 56 شرکت‌کننده، GRADE: کیفیت بسیار پائین) یا سطح مشارکت (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.33؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی، 79 شرکت‌کننده، GRADE؛ کیفیت پائین) وجود ندارد، اما ناهمگونی اساسی در مورد اولی (سطح اختلال) وجود دارد. تجزیه‌و‌تحلیل‌های پیامدهای فوری پس از مداخله، هیچ شواهدی از مزیت کوتاه-مدت بر سطوح اندازه‌گیری فعالیت (SMD: 0.29؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.66؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی، 117 شرکت‌کننده، GRADE: کیفیت بسیار پائین) یا سطح مشارکت (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.94- تا 0.45؛ 1 مطالعه؛ 32 شرکت‌کننده) نشان نمی‌دهد.
تاثیری با اهمیت آماری به نفع مداخله در سطح اندازه‌گیری اختلال و فوری وجود داشت (SMD: 0.47؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.92؛ P = 0.04؛ I² = 0%؛ 4 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده، GRADE: کیفیت بسیار پائین)، اما فقط یکی از این چهار کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.