سوال مطالعه مروری
سوال اصلی این بود: استفاده از ژل‌های فلوراید در مقایسه با دارونما (placebo) (درمانی بدون جزء فعال فلوراید) یا عدم درمان، تا چه اندازه در پیشگیری از بروز پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگسالان تاثیرگذار و ایمن است؟
پیشینه
پوسیدگی دندان یک مشکل مهم سلامت در سراسر جهان است، که نه‌تنها اکثریت قریب به اتفاق بزرگسالان را بلکه 60% تا 90% کودکان را نیز درگیر می‌کند. میزان پوسیدگی دندان بین کشورها و داخل هر کشور متفاوت است، اما کودکان در گروه‌های پائین‌تر اجتماعی-اقتصادی (بر اساس درآمد، تحصیلات و اشتغال) اغلب بیشتر پوسیدگی دندان دارند. در طول زمان، پوسیدگی دندانی درمان نشده می‌تواند باعث تخریب پیشرونده سطح بالایی دندان‌ها (تاج دندان (crowns)) شود، که در بیشتر موارد با درد شدید همراه است. درمان ترمیمی و جایگزین کردن دندان‌های پوسیده شده پُر-هزینه و زمان‌بر بوده و منابع سیستم‌های مراقبت‌های سلامت را هدر می‌دهد.
پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان یک اولویت در خدمات دندان‌پزشکی محسوب می‌شود و در مقایسه با درمان، مقرون به‌صرفه‌تر است. استفاده از فلوراید که یک ماده معدنی است و مانع از بروز پوسیدگی دندان می‌شود، متداول است. همانطور که به‌طور طبیعی رخ می‌دهد، فلوراید در بعضی مناطق به منبع ذخیره آب افزوده می‌شود، و در بیشتر خمیردندان‌ها و محصولات دیگر موجود در سراسر جهان، درجه‌های مختلفی از فلوراید مورد استفاده قرار می‌گیرد. به عنوان یک اقدام پیشگیرانه بیشتر، روش‌های دیگری برای کاربرد مستقیم فلوراید روی دندان وجود دارد، مانند دهان‌شویه‌ها، قرص‌های مکیدنی، لاک‌ها و ژل‌ها.
ژل فلوراید معمولا توسط یک متخصص دندان‌پزشکی، یا توسط خود فرد اما تحت نظارت (بسته به سن کودک)، از یک بار در سال تا چندین بار در سال، استفاده می‌شود. این ژل معمولا روی صفحه‌ای (tray) قرار می‌گیرد که کودک یا نوجوان باید آن را حدود چهار دقیقه در دهان خود نگه دارد و آن را گاز بگیرد. عجیب نیست که نوجوانان مقداری از ژل را به‌طور تصادفی ببلعند؛ احساس تهوع، استفراغ، سردرد و درد معده هنگام بلع زیاد آن گزارش شده است. به دلیل وجود این خطر سمیّت، درمان با ژل فلوراید به‌طور کلی برای کودکان کمتر از شش سال توصیه نمی‌شود.
این مطالعه، مرور کاکرین را در مورد استفاده از ژل‌های فلوراید به منظور پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در کودکان و نوجوانان به‌روز می‌کند، که برای اولین بار در سال 2002 منتشر شد. پژوهش‌های موجود را در گروه سلامت دهان در کاکرین ارزیابی کردیم، و شواهد تا 5 نوامبر 2014 در دسترس است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 28 مطالعه را وارد کردیم که در آن‌ها بیش از 9000 کودک (2 تا 15 سال) به‌طور تصادفی برای درمان با ژل فلوراید یا گروه کنترل با استفاده از ژل دارونما (placebo) یا دریافت هیچ درمانی اختصاص یافتند. طول دوره مطالعات بین 1 و 4 سال بود (13 مطالعه تا حدود 2 سال طول کشیدند). گزارش‌های مطالعات بین سال‌های 1967 و 2005 منتشر شدند. سیزده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، هفت مورد در اروپا، چهار مورد در برزیل و در هر یک از کشورهای کانادا، اسرائیل، چین و ونزوئلا یک مطالعه انجام شد.
نتایج کلیدی
این مرور به‌روز شده نشان داد که ژل فلوراید می‌تواند باعث کاهش پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان شود. ما نتایج 25 کارآزمایی را ترکیب کرده و دریافتیم که به‌طور متوسط 28% کاهش در سطوح دندان پوسیده شده، از دست رفته و پر شده (21% کاهش در کارآزمایی‌هایی که از ژل دارونما در گروه کنترل استفاده کردند و 38% کاهش در کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها گروه کنترل هیچ درمانی را دریافت نکردند) در دندان‌های دائمی به دست می‌آید. شواهد حاصل از سه کارآزمایی که به بررسی تاثیر ژل فلوراید روی دندان‌های اولیه یا شیری پرداختند، نشان می‌دهد که استفاده از آن منجر به کاهش 20% در سطوح دندان پوسیده شده، از دست رفته و پر شده می‌شود. ما اطلاعات کمی را در مورد اثرات ناخواسته یا مضر یا اینکه کودکان و جوانان چگونه توانستند با استفاده از ژل کنار بیایند، پیدا کردیم.
نتیجه‌گیری
استفاده از ژل فلوراید منجر به کاهش زیادی در پوسیدگی دندان در دندان‌های دائمی و دندان‌های شیری می‌شود. اطلاعات کمی را در مورد اثرات احتمالی ناخواسته یا مضر ناشی از بلع تصادفی ژل در طول درمان پیدا کردیم. از آنجا که کودکان حین استفاده از ژل اغلب آن را می‌بلعند، انجام تحقیقات بیشتری در مورد این اثرات لازم است.
کیفیت شواهد
شواهد موجود در مورد دندان‌های دائمی کیفیت متوسطی دارد. به دلیل تعداد اندک مطالعات موجود پیرامون دندان‌های شیری، شواهد کیفیت پائینی دارند. شواهد موجود در مورد عوارض جانبی با کیفیت بسیار پائین هستند.
نتیجه‌گیری‌های این مرور به‌روز شده همان نتایجی است که برای اولین بار منتشر شدند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که استفاده از ژل فلوراید در دندان‌های دائمی تاثیر بزرگ مهار کنندگی پوسیدگی دارد. اطلاعات مربوط به تاثیر پیشگیری از پوسیدگی دندان شیری با ژل فلوراید، که هم‌چنین تاثیر زیادی را نشان می‌دهد، بر اساس شواهدی با کیفیت پائین از فقط سه آزمایش کنترل شده با دارونما است. اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی یا قابل قبول بودن درمان وجود دارد. کارآزمایی‌های آینده باید شامل ارزیابی عوارض جانبی احتمالی باشند.
بیش از سه دهه است که ژل‌های حاوی فلوراید که به صورت موضعی استفاده می‌شوند، به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک مداخله پیشگیری کننده از پوسیدگی دندان در جراحی‌های دندان‌پزشکی و برنامه‌های مدرسه-محور استفاده می‌شوند. این مطالعه، یک مرور کاکرین را به‌روز می‌کند که برای اولین بار در سال 2002 در مورد استفاده از ژل‌های فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در کودکان و نوجوانان منتشر شد.
هدف اولیه، تعیین اثربخشی و ایمنی ژل‌های حاوی فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در گروه سنی کودک و نوجوان است.
اهداف ثانویه عبارتند از بررسی این موضوع که ژل‌های فلوراید تحت تاثیر موارد زیر قرار می‌گیرند یا خیر: سطح اولیه شدت پوسیدگی؛ پس‌زمینه قرار گرفتن در معرض فلوراید در آب (یا نمک)، خمیردندان‌ها، یا منابع فلوراید گزارش شده غیر از گزینه(های) مطالعه؛ نحوه استفاده (استفاده توسط خود فرد و تحت نظارت یا توسط دندان‌پزشک)، و اینکه تفاوتی بین صفحه (tray) و روش مسواک زدن وجود دارد یا خیر؛ دفعات استفاده (بار در سال) یا غلظت فلوراید (ppm F).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 5 نوامبر 2014)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2014، شماره 11)، MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 5 نوامبر 2014)، EMBASE از طریق OVID ( 1980 تا 5 نوامبر 2014)، CINAHL از طریق EBSCO (1980 تا 5 نوامبر 2014)، LILACS و BBO از طریق BIREME Virtual Health Library (1980 تا 5 نوامبر 2014)، ProQuest Dissertations and Theses (1861 تا 5 نوامبر 2014) و مجموعه مقالات کنفرانس در Web of Science (1945 تا 5 نوامبر 2014) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در 5 نوامبر 2014 برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار در جست‌وجوهای بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اعمال نشد. هم‌چنین فهرست منابع مقالات رو جست‌وجو کرده و با بعضی از نویسندگان و تولید کنندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که در آن‌ها ارزیابی پیامدها به صورت کورسازی انجام شده یا اندیکاسیون انجام آن وجود داشت، و ژل فلوراید موضعی با دارونما (placebo) یا عدم درمان برای کودکان تا سن 16 مقایسه شد. تعداد دفعات استفاده از آن باید حداقل یک بار در سال، و مدت زمان مطالعه حداقل یک سال بوده باشد. پیامد اصلی، افزایش پوسیدگی دندان بود که با تغییر در سطوح دندان پوسیده شده، از دست رفته و پر شده در دندان‌های دائمی و شیری (D(M)FS و d(e/m)fs) اندازه‌گیری شد.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند. در صورت لزوم، برای دریافت اطلاعات اضافی با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. معیار اولیه از تاثیر مداخله، کسر پیشگیری شده (prevented fraction; PF) بود، یعنی، تفاوت در میانگین افزایش پوسیدگی بین گروه‌های درمان و کنترل که به صورت درصدی از میانگین افزایش در گروه کنترل بیان شد. در جایی که امکان تجمیع داده‌ها وجود داشت، متاآنالیزهای اثرات-تصادفی را انجام دادیم. منابع بالقوه ناهمگونی در آنالیزهای متارگرسیون اثرات-تصادفی مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی از کارآزمایی‌های وارد شده گردآوری شد.
ما 28 کارآزمایی (3 مورد نسبت به مرور اولیه جدید هستند) را وارد کردیم، که شامل 9140 کودک و نوجوان هستند. اغلب کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان را از مدارس وارد کردند. بیشتر مطالعات (20) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشته، و 8 مطالعه در معرض خطر سوگیری نامشخص بودند.
بیست‌وپنج کارآزمایی (8479 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای متاآنالیز در مورد سطوح دندان‌های دائمی ارائه دادند: تخمین تجمعی کسر پیشگیری شده از D(M)FS معادل 28% (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 19% تا 36%)؛ P < 0.0001؛ با ناهمگونی قابل توجه (P < 0.0001؛ I2 = 82%)؛ شواهد با کیفیت متوسط) بود. آنالیزهای زیر-گروه و متارگرسیون نشان دادند که هیچ ارتباط معنی‌داری بین برآوردهای کسرهای پیشگیری شده از D(M)FS و ویژگی‌های از پیش تعیین شده کارآزمایی وجود نداشت. با این حال، تاثیر ژل فلوراید با توجه به نوع گروه کنترل مورد استفاده متفاوت بود، با D(M)FS PF به‌طور متوسط 17% (95% CI؛ 3% تا 31%؛ P = 0.018) بالاتر در کارآزمایی‌های کنترل شده با غیر از دارونما (کاهش پوسیدگی معادل 38% (95% CI؛ 24% تا 52%؛ P < 0.0001؛ 2808 شرکت‌کننده)) برای 10 کارآزمایی با عدم درمان به عنوان گروه کنترل، و 21% (95% CI؛ 15% تا 28%؛ P < 0.0001؛ 5671 شرکت‌کننده) برای 15 کارآزمایی کنترل شده با دارونما. نمودار قیفی (funnel plot) از 25 کارآزمایی در متاآنالیز D (M) FS PF، رابطه‌ای را بین کسر پیشگیری شده و دقت مطالعه نشان داد، با کمبود آشکار مطالعات کوچک با تاثیرات بزرگ معنی‌دار از نظر آماری.
تخمین تجمعی کسر پیشگیری شده از d(e/m)fs برای سه کارآزمایی (1254 شرکت‌کننده) که داده‌هایی را برای انجام متاآنالیز در مورد سطوح دندان‌های شیری ارائه دادند، معادل 20% (95% CI؛ 1% تا 38%؛ P = 0.04؛ با عدم ناهمگونی (P = 0.54؛ I2 = 0%)؛ شواهد با کیفیت پائین) بود.
گزارش‌‌ها در مورد عوارض جانبی کیفیت پائینی داشتند. فقط دو کارآزمایی اطلاعات مربوط به علائم و نشانه‌های مسمومیت حاد را هنگام استفاده از ژل گزارش کردند (تفاوت خطر: 0.01؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.02؛ P = 0.36؛ با عدم ناهمگونی (P = 36؛ I2 = 0%)؛ 490 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی در مورد رنگ گرفتن دندان، تحریک مخاط یا واکنش آلرژیک گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.