سوال مطالعه مروری
استفاده از دهان‌شویه‌های فلورایدی برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگسالان در مقایسه با دارونما (placebo) (دهان‌شویه‌ای بدون جزء فعال فلوراید) یا عدم درمان، چقدر تاثیرگذار و ایمن خواهد بود؟
پیشینه
پوسیدگی دندان یک مشکل سلامت در سراسر جهان است که بر طیف وسیعی از بزرگسالان و کودکان تاثیر می‌گذارد. میزان پوسیدگی دندان در بین کشورها و درون هر کشور متفاوت است، اما کودکان گروه‌های پائین اجتماعی‌اقتصادی (اندازه‌گیری شده به وسیله درآمد، تحصیلات و اشتغال) اغلب بیشتر پوسیدگی دندان دارند. پوسیدگی دندان درمان نشده می‌تواند باعث تخریب تدریجی قسمت بالای دندان‌ها (تاج دندان) شود، که در بیشتر موارد با درد شدید همراه است. درمان ترمیمی و جایگزینی دندان‌های پوسیده شده پُر-هزینه و زمان‌بر بوده و از بین برنده منابع سیستم‌های مراقبت سلامت است.
پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان در خدمات دندانپزشکی یک اولویت محسوب می‌شود و در مقایسه با درمان، هزینه-اثربخش است. استفاده از فلوراید که یک ماده معدنی است و از پوسیدگی دندان پیشگیری می‌کند، متداول است. هم‌چنین طبیعی است که در بعضی مناطق به منبع ذخیره آب فلوراید افزوده می‌شود و همین‌طور در بیشتر خمیر دندان‌ها و محصولات دیگر موجود در سراسر جهان، درجه‌های مختلفی از فلوراید مورد استفاده قرار می‌گیرد. در یک اقدام اضافی پیشگیرانه می‌توان فلوراید را به طور مستقیم روی دندان به صورت دهان‌شویه‌ها، قرص‌های مکیدنی، روغن‌ها و دهان‌شویه‌ها به کار برد.
دهان‌شویه‌های فلورایدی به دفعات برای پیشگیری از پوسیدگی دندان تحت نظارت برنامه‌های مشخص مدارس، مورد استفاده قرار گرفته‌اند. دهان‌شویه‌های فلورایدی خواه تحت نظارت (بسته به سن کودک) خواه بدون هیچ نظارتی، برای داشتن تاثیر مطلوب باید به صورت منظم و دقیق استفاده شوند. پروسیجر پیشنهادی شامل شست‌وشوی دهان یک تا دو دقیقه در روز با یک محلول حاوی فلوراید با غلظت کمتر، یا یک بار در هفته یا یک بار هر دو هفته با محلول غلیظ‌تر است. به علت خطر بلعیدن بیش از حد فلوراید، دهان‌شویه فلورایدی برای کودکان زیر شش سال توصیه نمی‌شود.
این مرور، مرور کاکرین در مورد استفاده از دهان‌شویه‌های فلوراید برای پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در کودکان و نوجوانان را به‌روز می‌کند، که برای اولین بار در سال 2003 منتشر شد. ما پژوهش‌های موجود برای گروه سلامت دهان در کاکرین را ارزیابی کردیم، شواهد تا 22 اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 37 مطالعه را وارد کردیم که در آنها بیش از 15,000 کودک (سنین شش تا 14 سال) تحت درمان با دهان‌شویه‌های فلوراید یا دارونما (دهان‌شویه‌ای بدون ماده فعال) یا عدم درمان قرار گرفتند. در همه مطالعات، استفاده از دهان‌شویه‌های فلورایدی تحت نظارت مدرسه مورد مطالعه قرار گرفت، هم‌چنین دو مطالعه نیز استفاده دهان‌شویه را در خانه بررسی کرد. به بیشتر کودکان محلول سدیم فلوراید (NaF)، روزانه 230 واحد فلوراید در یک میلیون واحد محلول (ppm F)، یا غلظت بیشتر از 900 ppm F به صورت هفتگی یا هر دو هفته داده شد. مطالعات از دو تا سه سال به طول انجامید. گزارش‌ها بین سال‌های 1965 تا 2005 منتشر شد و مطالعات در چند کشور انجام شد.
نتایج کلیدی
این مرور به‌روز شده نشان داد که استفاده منظم و تحت نظارت از دهان‌شویه فلوراید می‌تواند باعث کاهش پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان شود. نتایج ترکیبی به دست آمده از 35 کارآزمایی نشان داد که، به طور میانگین 27% کاهش پوسیدگی در سطوح دندان‌های دائمی در حال تخریب و پر شده‌ای که با دهان شویه فلورایدی شستشو داده شده‌اند، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از دهان‌شویه مشاهده می‌شود. این مزیت حتی در مورد کودکانی که از خمیر دندان حاوی فلوراید استفاده می‌کنند یا در مناطقی زندگی می‌کنند که آب حاوی فلوراید است، مشاهده می‌شود. نتایج ترکیبی به دست آمده از 13 کارآزمایی نشان داد که به طور میانگین 23% کاهش پوسیدگی در دندان‌های دائمی (به جای سطوح دندانی) در حال تخریب و پر‌شده‌ای که با دهان‌شویه فلورایدی شست‌وشو داده شده‌اند، در مقایسه با دارونما یا عدم استفاده از دهان‌شویه، وجود دارد. هیچ کارآزمایی به تاثیر محلول شست‌وشوی فلوراید بر دندان‌های شیری نپرداخته است. اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی ناخواسته یا درباره اینکه کودکان چطور قادر به استفاده از دهان‌شویه‌ها بودند، به دست آمده است.
نتیجه‌گیری
استفاده منظم و تحت نظارت از دهان‌شویه‌های فلورایدی منجر به کاهش چشمگیر پوسیدگی دندان‌های دائمی کودکان می‌شود. ما اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی بالقوه و مقبولیت این دهان‌شویه پیدا کردیم.
کیفیت شواهد
شواهد موجود در مورد دندان‌های دائمی کیفیت متوسطی دارند. این بدان معنی است که ما اطمینان متوسطی به میزان این تاثیر داریم. برای ارزیابی عوارض جانبی، شواهد بسیار کمی وجود دارد.
این مرور نشان می‌دهد که استفاده منظم از دهان‌شویه‌های حاوی فلوراید توسط کودکان و نوجوانان با کاهش شدید پوسیدگی در دندان‌های دائمی در ارتباط است. ما تا اندازه‌ای از میزان تاثیر اطمینان داریم. بسیاری از شواهد استفاده از دهان‌شویه فلوراید را تحت نظارت در محیط مدرسه مورد ارزیابی قرار دادند، اما یافته‌های به دست آمده از محیط‌های دیگر تحت نظارت یا بدون نظارت ممکن است برای کودکان کاربردی و قابل استفاده باشد؛ اگرچه میزان تاثیر پیشگیرانه پوسیدگی کمتر واضح و مشخص است. هر پژوهشی که در آینده در مورد دهان‌شویه‌های حاوی فلوراید انجام بگیرد باید روی مقایسه سر-به-سر (head-to-head) بین ویژگی‌های مختلف دهان‌شویه‌های فلورایدی با سایر استراتژی‌های پیشگیرانه تمرکز کند و هم‌چنین باید عوارض جانبی و مقبولیت دهان‌شویه‌ها را مورد ارزیابی قرار دهد.
دهان‌شویه‌های فلورایدی به طور وسیعی به عنوان یک عامل پیشگیرانه از پوسیدگی دندان در برنامه‌های مدرسه-محور و به صورت فردی در خانه استفاده می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2003 در مورد استفاده از دهان‌شویه‌های فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در کودکان و نوجوانان منتشر شد.
هدف اولیه، تعیین اثربخشی و ایمنی دهان‌شویه‌های حاوی فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی‌های دندان در گروه سنی کودک و نوجوان است.
هدف ثانویه بررسی این موضوع است که تاثیر شستشوی فلوراید متاثر از موارد زیر است یا خیر:
• سطح اولیه شدت پوسیدگی؛
• مواجهه با فلوراید در آب (یا نمک)، خمیر دندان‌ها یا منابع فلورایدی گزارش شده دیگر به غیر از مورد(های) تحت مطالعه؛
• غلظت فلوراید (ppm F) یا فراوانی استفاده (دفعات در سال).
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه سلامت دهان در کاکرین (کل بانک اطلاعاتی؛ تا 22 اپریل 2016)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، 2016؛ شماره 3)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 22 اپریل 2016)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 22 اپریل 2016)؛ CINAHL EBSCO (the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)) (از 1937 تا 22 اپریل 2016)، LILACS BIREME (Latin American and Caribbean Health Science Information Database؛ از 1982 تا 22 اپریل 2016)؛ BBO BIREME (Bibliografia Brasileira de Odontologia؛ از 1986 تا 22 اپریل 2016)، تزها و پایان‌نامه‌های Proquest (از 1861 تا 22 اپریل 2016)، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های Web of Science (از 1990 تا 22 اپریل 2016). یک جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (http://clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت انجام دادیم. طی روند جست‌وجوی بانک‌های اطلاعاتی هیچ محدودیتی در مورد زبان یا تاریخ انتشار داده‌ها نداشتیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات رو جست‌وجو کردیم و با نویسندگان و تولید کنندگان منتخب تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها ارزیابی کورسازی شده پیامد اعلام شده و دهان‌شویه فلوراید با دارونما (placebo) یا عدم درمان برای کودکان تا سن 16 سن مقایسه شده بود. مدت زمان مطالعه باید حداقل یک سال می‌بود. پیامد اصلی افزایش پوسیدگی دندان بود که با تغییر در پوسیدگی، سطوح از دست رفته و پر شده دندان در دندان‌های دائمی (decayed, missing and filled tooth surfaces; D(M)FS) اندازه‌گیری شد.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. برای دریافت اطلاعات اضافی در مواقع لزوم با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. معیار اولیه تاثیر، کسر پیشگیری شده (prevented fraction; PF) بود، یعنی تفاوت در افزایش میانگین پوسیدگی بین گروه‌های درمان و کنترل که به صورت درصدی از افزایش میانگین در گروه کنترل بیان شد. ما متاآنالیز اثرات-تصادفی را در جایی که داده‌ها قابل تجمیع بودند، انجام داده‌ایم. منابع بالقوه ناهمگونی را در تجزیه‌وتحلیل‌های متارگرسیون اثرات-تصادفی مورد بررسی قرار دادیم. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را از کارآزمایی‌های وارد شده گردآوری کردیم.
در این مرور، ما 37 کارآزمایی را مورد مطالعه قرار دادیم که 15,813 کودک و نوجوان در آنها حضور داشتند. در تمامی کارآزمایی‌ها، استفاده از دهان‌شویه فلوراید در مدارس و هم‌چنین دو مطالعه در منزل تحت نظارت و تست شده است. تقریبا تمام بچه‌ها محلول شستشوی فلوراید را با فرمولاسیون فلوراید سدیم (NaF)، بیشتر به صورت روزانه یا هفتگی/هر دو هفته یکبار و با دو سطح اصلی، 230 یا 900 ppm F، به ترتیب دریافت کردند. بیشتر مطالعات (28) در معرض خطر بالای سوگیری و نه مطالعه در معرض خطر سوگیری نامشخص قرار داشتند.
با استفاده از داده‌هایی که از 35 کارآزمایی (15,305 شرکت‌کننده) در سطح دندان دائمی برای متاآنالیز به دست آمد، مقدار PF تجمعی D(M)FS معادل 27% بود (95% فاصله اطمینان (CI): %23 تا 30%؛ I2 = 42%) (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ ارتباط معنی‌داری بین تخمین‌های ارائه شده از کسرهای پیشگیری شده D(M)FS و شدت پوسیدگی در خط پایه، مواجهه با فلوراید، دفعات شست‌وشو یا غلظت فلوراید، در تجزیه‌وتحلیل متارگرسیون یافت نشد. یک نمودار قیفی (funnel plot) از 35 مطالعه در متاآنالیز D(M)FS PF نشان داد که هیچ رابطه‌ای بین کسرهای پیشگیری شده و دقت مطالعه (بدون شواهدی از سوگیری گزارش‌دهی) وجود ندارد. از بررسی داده‌های حاصل از 13 کارآزمایی که برای متاآنالیز دندان‌های دائمی ارائه شده‌اند (شواهد با کیفیت متوسط)، تخمین تجمعی D(M)FT PF برابر 23% است (95% CI؛ 18% تا 29%؛ I² = %54).
در کارآزمایی‌های وارد شده اطلاعات محدودی در مورد عوارض جانبی احتمالی یا مقبولیت رژیم درمانی یافت شد. سه کارآزمایی داده‌های ناقصی در مورد لکه‌دار شدن دندان، و یک کارآزمایی اطلاعات ناقص مربوط به واکنش التهاب مخاطی/آلرژیک گزارش کرده‌اند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها نشانه‌های وخیم نامطلوبی در طول دوره درمانی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.