پیشینه
صرع (epilepsy) اختلالی است که در آن تشنجها به دلیل تخلیه الکتریکی غیر-طبیعی از مغز ایجاد میشوند. صرع ابسنس (absence epilepsy) به تشنج‌هایی اطلاق می‌شود که به از دست رفتن ناگهانی سطح هوشیاری می‌انجامند. این وضعیت اغلب از دوران کودکی و نوجوانی شروع می‌شود. سه داروی ضد-صرع اغلب برای درمان تشنجهای ابسنس استفاده میشوند: والپروات (valproate)، اتوسوکسیماید (ethosuximide) و لاموتریژین (lamotrigine).
هدف این مرور، تعیین این موضوع است که کدام یک از این سه داروی ضد-صرع، بهترین انتخاب هستند برای درمان تشنجهای ابسنس در کودکان و نوجوانان.
نتایج
این مرور پاره‌ای شواهد (بر مبنای هشت کارآزمایی کوچک) را به دست آورد که بیماران تحت درمان با لاموتریژین نسبت به دارونما (placebo)، با احتمال بیشتری دچار حملات تشنج نمی‌شوند. این مرور شواهد محکمی را یافت که بیماران دریافت کننده اتوسوکسیماید یا والپروات، نسبت به افرادی که از لاموتریژین استفاده میکنند، با احتمال بیشتری دچار حملات تشنج نمی‌شوند. با وجود این، به دلیل خطر پائین‌تر عوارض جانبی ناشی از اتوسوکسیماید نسبت به والپروات، در بیماران مبتلا به صرع ابسنس کودکی ترجیح داده می‌شود.
از نظر هر دو مقوله اثربخشی و تحمل‌پذیری درمان، اتوسوکسیماید روش تک-درمانی تجربی اولیه مطلوب برای کودکان و نوجوانان مبتلا به تشنجهای ابسنس به شمار میآید.
شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
از زمان انتشار آخرین نسخه این مرور، هیچ مطالعه جدیدی را نیافتیم. بنابراین، نتیجه‌گیری‌ها مشابه به‌روزرسانی قبلی باقی می‌مانند. از منظر هر دو مقوله اثربخشی و تحمل‌پذیری درمان، اتوسوکسیماید روش تک-درمانی تجربی اولیه مطلوبی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به AS است. با این حال، در صورت وجود هم‌زمان تشنجهای تونیک-کلونیک جنرالیزه و ابسنس، تجویز والپروات باید ترجیح داده شود، زیرا اتوسوکسیماید احتمالا در تشنجهای تونیک-کلونیک ناکارآمد است.
این یک نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2019 منتشر شد.
تشنجهای ابسنس (absence seizures; AS)، حملات صرعی کوتاهی هستند که در دوران کودکی و نوجوانی بروز میکنند. بسته به ویژگی‌‌های بالینی و یافته‌‌های حاصل از الکتروانسفالوگرام (electroencephalogram; EEG)، آن‌ها را می‌توان به تشنجهای ابسنس تیپیکال (typical)، آتیپیکال (atypical)، و تشنجهای ابسنس با ویژگی‌‌های خاص تقسیم کرد. تشنجهای ابسنس تیپیکال به واسطه از دست رفتن ناگهانی هوشیاری شناخته شده و EEG معمولا امواج نوک نیزه‌ای جنرالیزه (generalised spike wave) را که در سه سیکل در هر ثانیه تخلیه میشوند، نشان می‌‌دهد. داروهای اتوسوکسیماید (ethosuximide)، والپروات (valproate) و لاموتریژین (lamotrigine) اخیرا برای درمان تشنجهای ابسنس تجویز میشوند. این مرور با هدف تعیین بهترین انتخاب داروی ضد-صرع برای کودکان و نوجوانان مبتلا به تشنجهای ابسنس به اجرا در میآید.
مرور شواهد مربوط به اثرات اتوسوکسیماید، والپروات و لاموتریژین به عنوان درمانی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به تشنجهای ابسنس (AS)، در مقایسه با یکدیگر یا با دارونما (placebo).
برای آخرین به‌روزرسانی، پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web؛ 22 سپتامبر 2020) و MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا 21 سپتامبر 2020) را جست‌وجو کردیم. CRS Web شامل کارآزماییهای تصادفیسازی یا شبه-تصادفیسازی و کنترل شده از PubMed؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، و پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه‌های مرور کاکرین شامل گروه صرع (epilepsy) بود. هیچ نوع محدودیت زبانی اعمال نشد. علاوه بر این، با کمپانی‌های داروسازی Sanofi Winthrop؛ Glaxo Wellcome (در حال حاضر GlaxoSmithKline) و Parke Davis (در حال حاضر Pfizer)، به ترتیب تولید کنندگان سدیم والپروات، لاموتریژین و اتوسوکسیماید تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی شده گروه-موازی تک-درمانی (monotherapy) یا کمکی (add-on) که به مقایسه هر یک از این داروها در کودکان یا نوجوانان مبتلا به تشنجهای ابسنس پرداختند: اتوسوکسیماید، سدیم والپروات، لاموتریژین، یا دارونما.
معیارهای پیامد عبارت بودند از: 1. نسبتی از افراد که در یک، سه، شش، 12، و 18 ماه پس از تصادفیسازی، دچار تشنج نشدند؛ 2. افرادی با کاهش 50% یا بیشتر در فراوانی تشنجها؛ 3. نرمال بودن EEG و/یا تست منفی هیپرونتیلاسیون؛ و 4. عوارض جانبی. دادهها به صورت مستقل توسط دو نفر از نویسندگان مرور استخراج شدند. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (95% CIs) ارائه میشوند. از معیارهای ارزیابی کیفیت درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت بررسی قطعیت شواهد برای پیامدهای حاصل از همه مطالعات وارد شده استفاده کردیم.
بر اساس معیارهای انتخاب، هیچ مطالعه جدیدی را در مرور حاضر وارد نکردیم. هشت کارآزمایی کوچک (مجموع شرکت‌کنندگان: 691) از مرور قبلی وارد شدند. شش مورد از آن‌ها به لحاظ کیفیت روش‌شناسی ضعیف بوده (خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا) و هفت مورد کمتر از 50 شرکت‌‌کننده را وارد کردند. هیچ کارآزمایی کنترل شده با دارونمایی برای اتوسوکسیماید یا والپروات وجود نداشت، از این‌رو، هیچ شواهدی نیز از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای حمایت از یک اثر خاص روی AS برای هر یک از این دو دارو به دست نیامد. به دلیل تنوع در روشهای مورد استفاده در این کارآزمایی‌‌ها که به مقایسه اتوسوکسیماید، لاموتریژین و والپروات پرداختند، انجام متاآنالیز مناسب نبود. نتایج یک کارآزمایی بزرگ تصادفیسازی شده، کنترل شده، دوسو-کور و گروه موازی که به مقایسه اتوسوکسیماید، لاموتریژین و سدیم والپروات در 453 کودک مبتلا به صرع ابسنس کودکی تازه تشخیص داده شده پرداخت، نشان داد که در 12 ماه، احتمال رسیدن به وضعیت بدون تشنج در بیمارانی که اتوسوکسیماید مصرف کردند، بیشتر (70/154، 45%) از بیماران تحت درمان با لاموتریژین (31/146، 21% ؛ P < 0.001) بود، بدون آنکه تفاوتی بین والپروات (64/146، 44%) و اتوسوکسیماید (70/154، 45% ؛ P > 0.05) دیده شود.
در این مطالعه، فراوانی شکست‌های درمانی به دلیل بروز عوارض جانبی غیر-قابل تحمل بین گروه‌های درمانی به‌طور قابل توجهی متفاوت بود، با بیشترین نسبت از بروز عوارض جانبی در گروه والپروئیک اسید (48/146، 33%) در مقایسه با گروه‌های اتوسوکسیماید (38/154، 25%) و لاموتریژین (29/146، 20%) (P < 0.037). در مجموع، این مطالعه بزرگ اثربخشی برتر اتوسوکسیماید و والپروئیک اسید را در مقایسه با لاموتریژین، به عنوان تک-درمانی اولیه برای کنترل تشنج، بدون بروز عوارض جانبی تحمل‌‌ناپذیر در کودکان مبتلا به صرع ابسنس دوران کودکی، نشان داد. این مطالعه شواهدی را با قطعیت بالا برای پیامدهایی فراهم کرد که داده‌های آن‌ها موجود بودند. با این حال، سطح قطعیت شواهد ارائه شده توسط مطالعات دیگر پائین بود، در درجه اول به دلیل وجود خطر سوگیری (bias) و غیر-دقیق بودن نتایج ناشی از حجم نمونه کوچک مطالعات وارد شده. از این‌رو، نتیجه‌گیری‌ها در مورد اثربخشی اتوسوکسیماید، والپروئیک اسید و لاموتریژین عمدتا از این مطالعه تکی به دست میآید.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.