سوال مطالعه مروری
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده (که در آن شرکت‌کنندگان شانس برابری برای دریافت هر نوع درمانی دارند) را برای بررسی تاثیرات افزایش در مصرف چربی‌های امگا-3 گرفته شده از ماهی و گیاه بر بیماری‌های قلبی و گردش خون (تحت عنوان بیماری‌های قلبی‌عروقی، که شامل حملات قلبی و سکته مغزی است)، چاقی و چربی‌های خون (لیپیدها، شامل کلسترول، تری‌گلیسیریدها، لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL - کلسترول «خوب») و لیپوپروتئین با چگالی پایین (LDL - کلسترول «بد»)) مرور کردیم.
پیشینه
انواع اصلی چربی‌های امگا-3 عبارتند از ایکوزاپنتائوئیک اسید (eicosapentaenoic acid; EPA) و دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid; DHA)، که هر دو در ماهی یافت می‌شوند، و آلفا-لینولنیک اسید (alpha-linolenic acid; ALA)، نوعی چربی که در غذاهای گیاهی وجود دارد. بسیاری از افراد بر این باورند که مصرف مکمل‌های امگا-3 خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی، سکته مغزی و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد.
ویژگی‌های کارآزمایی
شواهد تا فوریه 2019 به‌روز هستند. این مرور 86 کارآزمایی را شامل 162,796 نفر، وارد کرد. این کارآزمایی‌ها تاثیرات مصرف بیشتر امگا-3 را در برابر مصرف کمتر آن به مدت حداقل یک سال روی بیماری‌های قلبی و گردش خون ارزیابی کردند. بیست‌وهشت کارآزمایی بسیار قابل اعتماد بودند (طراحی خوبی داشتند تا نتایج سوگیری‌شده (biased results) ارائه ندهند). شرکت‌کنندگان همگی بزرگسال بودند، تعدادی بیمار و تعدادی سالم، و در آمریکای شمالی، اروپا، استرالیا و آسیا زندگی می‌کردند. اکثر کارآزمایی‌های EPA و DHA، آنها را در قالب کپسول‌ها ارائه کردند، و تعداد کمی هم ماهی چرب دادند.
نتایج کلیدی
افزایش مصرف EPA و DHA تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی دارد (شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر‌های قلبی‌عروقی، سکته مغزی، یا بی‌نظمی‌های قلبی ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، افزایش EPA و DHA ممکن است خطر مرگ‌ومیر مرتبط با عروق کرونری و حوادث عروق کرونری را اندکی کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین، حوادث کرونری بیماری‌های شریان‌های تامین‌کننده قلب هستند). برای پیشگیری از ابتلای یک فرد به حوادث عروق کرونری، 167 نفر باید مصرف EPA و DHA خود را افزایش دهند، و 334 نفر باید مصرف EPA و DHA خود را بیشتر کنند تا از فوت یک نفر بر اثر بیماری عروق کرونری پیشگیری شود. EPA و DHA تری‌گلیسیریدها را تا حدود 15% کاهش می‌دهند اما تاثیری بر چربی یا لیپیدهای دیگر ندارند (شواهد با قطعیت بالا).
خوردن ALA بیشتر (به‌عنوان مثال، افزایش مصرف گردو یا مارگارین غنی‌شده) احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر‌ها به هر علتی، مرگ‌های قلبی‌عروقی یا مرتبط با عروق کرونری یا حوادث عروق کرونری ایجاد می‌کند اما ممکن است حوادث قلبی‌عروقی و بی‌نظمی‌های قلبی را اندکی کاهش دهد (شواهد با قطعیت متوسط یا پائین). برای پیشگیری از ابتلای یک فرد به بیماری عروق کرونری، 500 نفر، و برای پیشگیری از ابتلای یک فرد به آریتمی 91 نفر باید مصرف ALA خود را افزایش دهند.
شواهد اندکی درباره تاثیرات خوردن ماهی وجود دارد. EPA و DHA سطح تری‌گلیسیرید را کاهش می‌دهند. EPA؛ DHA و ALA ممکن است برای برخی از بیماری‌های قلبی و گردش خون اندکی تاثیر پیشگیرانه داشته باشند.
این گسترده‌ترین ارزیابی سیستماتیک از تاثیر چربی‌های امگا-3 بر سلامت قلبی‌عروقی تا به امروز است. شواهدی با قطعیت متوسط و پائین پیشنهاد می‌کنند که افزایش مصرف LCn3 خطر مورتالیتی و حوادث ناشی از بیماری‌های عروق کرونری قلب را اندکی کاهش می‌دهند، و منجر به کاهش سطح تری‌گلیسیریدهای سرم می‌شوند (شواهد عمدتا از کارآزمایی‌های مکمل به دست آمدند). افزایش مصرف ALA خطر بروز حوادث قلبی‌عروقی و آریتمی را اندکی کاهش می‌دهد.
اسیدهای چرب چندگانه اشباع نشده امگا-3 گرفته شده از ماهی چرب (امگا-3 زنجیره طولانی (long-chain omega-3; LCn3))، شامل ایکوزاپنتائوئیک اسید (eicosapentaenoic acid; EPA) و دوکوزاهگزانوئیک اسید (docosahexaenoic acid; DHA))، هم‌چنین از گیاهان (آلفا-لینولنیک اسید ((alpha-linolenic acid; ALA)) ممکن است برای سلامت قلبی‌عروقی مفید باشند. دستورالعمل‌ها، افزایش مصرف غذاهای غنی از امگا-3 و گاهی اوقات مکمل‌یاری آن را توصیه می‌کنند، اما کارآزمایی‌های اخیر این موضوع را تایید نکرده‌اند.
ارزیابی تاثیرات افزایش مصرف چربی‌های امگا-3 با پایه ماهی و گیاهی بر مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی، چاقی و لیپیدها.
ما CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را تا فوریه 2019، علاوه بر ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا آگوست 2019، بدون محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. منابع و کتاب‌شناختی‌های مرور سیستماتیک را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با نویسندگان تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که حداقل 12 ماه طول کشیده و استفاده از مکمل یا توصیه به افزایش مصرف LCn3 یا ALA، یا هر دو، را در برابر مصرف معمول یا مصرف کمتر آنها مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و اعتبار آنها را ارزیابی کردند. ما متاآنالیز اثرات تصادفی را برای مداخلات ALA و LCn3 به صورت جداگانه انجام داده، و ارتباط‌های دوز-پاسخ را از طریق متا-رگرسیون (meta‐regression) ارزیابی کردیم.
در به‌روزرسانی این مرور، 86 RCT (با 162,796 شرکت‌کننده) را وارد کرده و دریافتیم که 28 مورد در معرض خطر خلاصه پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. کارآزمایی‌ها 12 تا 88 ماه به طول انجامیده و شامل بزرگسالانی با انواع مختلف خطر قلبی‌عروقی، عمدتا در کشورهای با درآمد بالا، بودند. اکثر کارآزمایی‌ها مصرف مکمل‌یاری LCn3 را در قالب کپسول ارزیابی کردند، اما بعضی از آنها از غذاهای غنی از LCn3 یا ALA یا غنی‌سازی‌شده یا مشاوره رژیم غذایی در مقایسه با دارونما (placebo) یا رژیم غذایی معمول استفاده کردند. دوزهای LCn3 از 0.5 گرم در روز تا بیش از 5 گرم در روز متغیر بود (19 RCT روزانه حداقل 3 گرم را از LCn3 تجویز کردند).
متاآنالیز و تجزیهوتحلیل حساسیت تاثیری اندک یا عدم تاثیر افزایش LCn3 را بر مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.01؛ 143,693 شرکت‌کننده؛ 11,297 مورد مرگ‌ومیر در 45 RCT؛ شواهد با قطعیت بالا)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.86 تا 0.99؛ 117,837 شرکت‌کننده؛ 5658 مورد مرگ‌ومیر در 29 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، حوادث قلبی‌عروقی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.01؛ 140,482 شرکت‌کننده؛ 17,619 نفر در 43 RCT دچار این حوادث شدند؛ شواهد با قطعیت بالا)، سکته مغزی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.12؛ 138,888 شرکت‌کننده؛ 2850 مورد سکته مغزی در 31 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا آریتمی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.06؛ 77,990 شرکت‌کننده؛ 4586 نفر در 30 RCT دچار آریتمی شدند؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان دادند. با افزایش مصرف LCn3 ممکن است مرگ‌ومیر ناشی از بیماری عروق کرونری قلب (تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB)): 334؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.00؛ 127,378 شرکت‌کننده؛ 3598 مورد مرگ‌ومیر ناشی از بیماری عروق کرونری قلب در 24 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین) و حوادث ناشی از بیماری عروق کرونری قلب (NNTB: 167؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.97؛ 134,116 شرکت‌کننده؛ 8791 نفر در 32 RCT دچار حوادث ناشی از بیماری عروق کرونری قلب شدند؛ شواهد با قطعیت پائین) اندکی کاهش یابد. به‌طور کلی، تاثیرات درمان با طول مدت کارآزمایی یا دوز LCn3 در زیرگروه از پیش برنامه‌ریزی شده یا متارگرسیون، تفاوتی نخواهد داشت. شواهد اندکی درباره تاثیرات خوردن ماهی وجود دارد.
افزایش مصرف ALA احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.20؛ 19,327 شرکت‌کننده؛ 459 مورد مرگ‌ومیر در 5 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.25؛ 18,619 شرکت‌کننده؛ 219 مورد مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی در 4 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری عروق کرونری قلب (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.26؛ 18,353 شرکت‌کننده؛ 193 مورد مرگ‌ومیر ناشی از بیماری عروق کرونری قلب در 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) و حوادث ناشی از بیماری عروق کرونری قلب (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.22؛ 19,061 شرکت‌کننده؛ 397 نفر در 4 RCT دچار حوادث ناشی از بیماری عروق کرونری قلب شدند؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد می‌کند. با این حال، افزایش ALA ممکن است خطر حوادث بیماری‌های قلبی‌عروقی را اندکی کاهش دهد (NNTB: 500؛ (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.07؛ اما RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.04 در RCTهایی با خطر خلاصه پائین سوگیری؛ 19,327 شرکت‌کننده؛ 884 حادثه ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در 5 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا خطر آریتمی را اندکی کم می‌کند (NNTB: 91؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.97؛ 4912 شرکت‌کننده؛ 173 حادثه در 2 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیرات درمان بر سکته مغزی نامشخص است.
افزایش مصرف LCn3 و ALA تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز حوادث جانبی جدی، چاقی، لیپیدها و فشار خون داشت، به جز افزایش LCn3 که باعث کاهش تری‌گلیسیریدها تا حدود 15% به روش وابسته به دوز شد (شواهد با قطعیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.