سوال مطالعه مروری
این مرور، که توسط نویسندگانی صورت گرفت که با گروه سلامت دهان در کاکرین کار می‌کنند، برای ارزیابی تاثیرات درمان ارتودنسی (درمان توسط دندانپزشکانی که متخصص در رشد، کارکرد و موقعیت دندان و فک‌ها هستند) برای برجستگی دندان‌های فوقانی جلویی در کودکان انجام شده است. این مرور بررسی می‌کند که بهترین زمان این درمان در هفت تا 11 سالگی (درمان زودهنگام در دو فاز) است یا در نوجوانی، در حدود سن 12 تا 16 سالگی (درمان دیرهنگام در یک فاز). استفاده از انواع مختلف بریس (braces) نیز مورد ارزیابی قرار گرفت.
پیشینه
دندان‌های برجسته (یا چسبیده به سمت بیرون) فوقانی جلو یک مشکل شایع در کودکان در سراسر جهان است. به عنوان مثال، این وضعیت حدود یک چهارم از کودکان 12 ساله را در انگلستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. اصلاح این وضعیت یکی از شایع‌ترین درمان‌های انجام شده توسط ارتودنتیست‌ها (دندانپزشکانی که در رشد، کارکرد و موقعیت دندان‌ها و فک‌ها تخصص دارند) است. این وضعیت زمانی ایجاد می‌شود که دندان‌های دائمی کودک جوانه می‌زنند. کودکان اغلب برای درمان با بریس دندانی، به ارتودنتیست مراجعه می‌کنند تا برجستگی دندان‌ها را کاهش دهد. دندان‌های فوقانی جلویی برجسته به احتمال بیشتری آسیب می‌بینند و ظاهر آنها می‌تواند باعث نگرانی قابل توجهی شود.
اگر یک کودک در سن پائین مراجعه کند، ارتودنتیست با این وضعیت دشوار مواجه می‌شود که درمان بیمار را زود شروع کند یا صبر کند تا کودک بزرگ‌تر شده و درمان را در نوجوانی انجام دهد.
در درمان «زودهنگام»، درمان در دو فاز انجام می‌شود: ابتدا در سنین پائین (هفت تا 11 سالگی) و دوباره در نوجوانی (حدود 12 تا 16 سالگی). در «درمان دیرهنگام» (یک فاز)، فقط یک دوره درمان در نوجوانی وجود دارد.
به علاوه با توجه به زمان درمان، این مرور انواع مختلف بریس‌های مورد استفاده را نیز بررسی کرد: متحرک، ثابت، کارکردی، یا بریس‌های سر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور بر اساس 27 مطالعه انجام شده که شامل 1251 شرکت‌کننده است. شرکت‌کنندگان کودکان و نوجوانان زیر 16 سال بودند که دارای دندان‌های فوقانی جلویی برجسته بودند (ناهنجاری دندانی بخش 1 کلاس II). شواهد در این مرور تا 27 سپتامبر 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شواهد نشان می‌دهد که ارائه درمان ارتودنسی زودهنگام برای کودکانی با دندان‌های فوقانی جلویی برجسته، میزان آسیب را به دندان‌های پیشین (چهار دندان میانی در بالا) در مقایسه با درمانی که در یک فاز در نوجوانی ارائه می‌شود، به طور معنی‌داری کاهش می‌دهد. مزیت‌های دیگری در ارائه درمان در دو فاز (یعنی بین سن هفت تا 11 سالگی و دوباره در نوجوانی) در مقایسه با درمان در یک فاز در نوجوانی وجود ندارد.
شواهد هم‌چنین نشان می‌دهد که ارائه درمان با پلاک‌های عملکردی ارتودنسی برای نوجوانان با دندان‌های فوقانی جلویی برجسته، به طور معنی‌داری برجستگی آنها را در مقایسه با نوجوانانی که هیچ درمانی دریافت نمی‌کنند، کاهش می‌دهد. این مطالعات نشان نداد که یک پلاک ارتودنسی خاص برای کاهش برجستگی دندان‌ها بهتر از دیگری بوده است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای اکثر مقایسه‌ها و پیامدها پائین است، بنابراین پژوهش‌های بعدی لازم است و ممکن است یافته‌ها را تغییر دهد.
شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که ارائه درمان ارتودنسی زودهنگام برای کودکان با دندان‌های فوقانی جلویی برجسته برای کاهش میزان بروز تروماهای اینسیزال نسبت به انجام یک دوره درمان ارتودنسی در نوجوانی موثرتر است. به نظر می‌رسد هیچ مزیت دیگری از ارائه درمان زودهنگام در مقایسه با درمان دیرهنگام وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که، در مقایسه با عدم درمان، درمان دیرهنگام در نوجوانان با پلاک عملکردی ارتودنسی، برای کاهش برجستگی دندان‌های فوقانی جلویی موثر است.
دندان‌های فوقانی جلویی برجسته یک مشکل شایع است که حدود یک چهارم از کودکان 12 ساله را در انگلستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. وقتی دندان‌های دائمی جوانه می‌زنند، این وضعیت پیشرفت می‌کند. این دندان‌ها به احتمال زیاد صدمه می‌بینند و ظاهر آنها می‌تواند موجب نگرانی قابل توجهی شود. کودکان برای درمان با بریس‌های (braces) دندانی به متخصص ارتودنسی مراجعه می‌کنند تا برجستگی دندان‌هایشان را کاهش دهد. اگر کودکی در سن پائین مراجعه کند، متخصص ارتودنسی با این مشکل مواجه می‌شود که درمان بیمار را زود شروع کند یا صبر کرده و درمان را در نوجوانی انجام دهد.
تعیین تاثیرات درمان ارتودنسی برای دندان‌های فوقانی جلویی برجسته که در کودکان هفت تا 11 ساله شروع می‌شود («درمان زودهنگام» در دو فاز) در مقایسه با درمان در نوجوانی بین حدودا 12 تا 16 سالگی («درمان دیرهنگام» در یک فاز)؛ تعیین تاثیرات درمان دیرهنگام در مقایسه با عدم درمان و تعیین تاثیرات انواع مختلف بریس‌های ارتودنسی.
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سلامت دهان در کاکرین (تا 27 سپتامبر 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2017، شماره 8)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 27 سپتامبر2017) و Emase Ovid (از 1980 تا 27 سپتامبر2017). مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شد. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی روی زبان یا تاریخ انتشار گذاشته نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از درمان‌های ارتودنسی برای اصلاح دندان‌های فوقانی جلویی برجسته (ناهنجاری دندانی کلاس II) در کودکان و نوجوانان. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که درمان زودهنگام را در کودکان (دوفاز) با هر نوع بریس ارتودنسی (متحرک، ثابت، عملکردی) یا بریس‌های سر در برابر درمان دیرهنگام در نوجوانان (یک فاز) با هر نوع بریس ارتودنسی یا بریس‌های سر مقایسه کردند و کارآزمایی‌هایی که هر نوع بریس ارتودنسی یا بریس‌های سر را در برابر عدم درمان یا نوع دیگری از وسایل یا بریس ارتودنسی مقایسه کردند (جایی که درمان در یک سن مشابه در گروه‌های مداخله شروع شد).
کارآزمایی‌هایی را که شامل شرکت‌کنندگانی بودند که مبتلا به وضعیت لب شکری یا کام شکری، یا دیگر ناهنجاری‌های سر و گردن بودند و کارآزمایی‌هایی که بیمارانی را به کار گرفته بودند که قبلا درمان جراحی را برای ناهنجاری دندانی کلاس II دریافت کرده بودند، از مطالعه خارج کردیم.
نویسندگان مرور نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل از هم ارزیابی کردند. از نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% CIها برای پیامدهای پیوسته استفاده کردیم. از مدل اثر-ثابت برای متاآنالیزها از جمله دو یا سه مطالعه و مدل اثرات-تصادفی برای بیش از سه مطالعه استفاده کردیم.
27 RCT را بر اساس داده‌های 1251 شرکت‌کننده وارد کردیم.
سه کارآزمایی، درمان زودهنگام را با استفاده از یک پلاک عملکردی در برابر درمان دیرهنگام برای اورجت (overjet)؛ ANB و ترومای اینسیزال (incisal) (ضربه به دندان‌های پیشین) مقایسه کردند. پس از فاز اول درمان زودهنگام (یعنی پیش از اینکه دیگر گروه‌ها مداخله دریافت کرده باشند)، کاهشی در اورجت و ماده ANB با توجه به درمان با استفاده از پلاک عملکردی وجود داشت؛ با این حال، زمانی که هر دو گروه درمان را به پایان رسانده بودند، تفاوتی بین گروه‌ها در اورجت نهایی وجود نداشت (MD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.51؛ P = 0.18؛ 343 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) یا ANB (MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.43؛ 347 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط). درمان زودهنگام با کمک پلاک عملکردی باعث کاهش شیوع ترومای اینسیزال نسبت به درمان دیرهنگام شد (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.95؛ 332 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت در میزان بروز ترومای اینسیزال با 30% (51/171) از شرکت‌کنندگانی که ترومای جدیدی را در گروه درمان دیرهنگام گزارش کردند، در مقایسه با فقط 19% (31/161) از شرکت‌کنندگانی که درمان زودهنگام را دریافت کرده بودند، از نظر بالینی مهم بود.
دو کارآزمایی درمان زودهنگام را با استفاده از هدگیر (headgear) در برابر درمان دیرهنگام مقایسه کردند. پس از فاز اول درمان زودهنگام، هدگیر باعث کاهش اورجت و ANB شد؛ با این حال، هنگامی که هر دو گروه درمان را تکمیل کردند، شواهدی از تفاوت بین گروه‌های اورجت (MD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.12؛ 238 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) یا ANB (MD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.80- تا 0.26؛ 231 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. درمان (دو فاز) زودهنگام با هدگیر، بروز ترومای اینسیزال را کاهش داد (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.80؛ 237 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین)، تقریبا نیمی از موارد بروز ترومای جدید اینسیزال؛ (24/117) با گروه درمان دیرهنگام (44/120) مقایسه شدند.
هفت کارآزمایی درمان دیرهنگام را با پلاک عملکردی در برابر عدم درمان مقایسه کرد. در اورجت نهایی کاهشی با هر دو پلاک عملکردی ارتودنسی ثابت (5.46- :MD میلی‌متر؛ 95% CI؛ 6.63- تا 4.28-؛ 2 کارآزمایی، 61 شرکت‌کننده) و پلاک عملکردی ارتودنسی متحرک (MD: -4.62؛ 95% CI؛ 5.33- تا 3.92-؛ 3 کارآزمایی؛ 122 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) وجود داشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در ANB نهایی بین پلاک عملکردی ارتودنسی ثابت و عدم درمان وجود نداشت (MD: -0.53°؛95% فاصله اطمینان (CI): 1.27- تا 0.22-؛ 3 کارآزمایی؛ 89 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین)، اما پلاک عملکردی اورتودنسی متحرک به نظر باعث کاهش ANB در مقایسه با عدم درمان شد (MD: -2.37؛ 95% CI؛ 3.01- تا 1.74-؛ 2 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین).
شش کارآزمایی، درمان ارتودنسی را برای نوجوانان با Twin Block در برابر سایر وسایل مقایسه کردند و هیچ تفاوتی در اورجت مشاهده نشد (0.08 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.76؛ 4 کارآزمایی؛ 259 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین). کاهش در ANB، به نفع درمان با یک Twin Block بود (°0.56-؛ 95% CI؛ 0.96- تا 0.16-؛ 6 کارآزمایی؛ 320 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین).
سه کارآزمایی، درمان ارتودنسی را با پلاک عملکردی متحرک در برابر پلاک عملکردی ثابت برای نوجوانان مقایسه کرد و کاهشی را در اورجت به نفع ارتودنسی با پلاک ثابت (0.74؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.33؛ دو کارآزمایی؛ 154 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین) و کاهشی را در ANB به نفع ارتودنسی با پلاک متحرک مشاهده کرد (°1.04-؛ 95% CI؛ 1.60- تا 0.49-؛ 3 کارآزمایی؛ 185 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.