پیشینه
دمانس (dementia) یک نگرانی در زمینه مراقبت سلامت جهانی است. دیابت ملیتوس نوع 2 - نوعی دیابت که با افزایش سن شایع‌تر می‌شود - خطر پیشرفت دمانس را افزایش می‌دهد. دیابت نوع 1 که معمولا در ابتدای زندگی شروع می‌شود، معمولا با انسولین درمان می‌شود؛ اما راه‌های مختلفی برای درمان دیابت نوع 2 وجود دارد، از جمله تغییرات سبک زندگی و داروهای مختلف. ما می‌خواستیم بدانیم که برخی از روش‌های درمان دیابت نوع 2، از لحاظ پیشگیری از دمانس یا کاهش شناخت جدی کمتر (حافظه و سایر مهارت‌های تفکر) بهتر از سایر روش‌ها هستند یا خیر.
آنچه ما انجام دادیم
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به درمان‌های مختلف برای دیابت نوع 2 اختصاص داده شدند و شناخت در ابتدا و پایان کارآزمایی اندازه‌گیری شد. ما فقط به درمان‌های دیابت نوع 2 علاقه‌مند شدیم که از طریق دستورالعمل‌های بین‌المللی عمل بالینی (clinical practice guidelines; CPGs) توصیه شدند. داده‌های به دست آمده از مطالعاتی را یافتیم که به بررسی تاثیرات درمان بر دمانس و شناخت، نرخ مرگومیر و عارضه جانبی هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)، هنگامی که سطوح گلوکز خون پائین است و می‌تواند نتیجه درمان باشد، پرداختند.
نتایج کلیدی
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که برای ورود به این مرور مناسب بودند، اما فقط توانستیم داده‌های مربوط به شناخت را از چهار کارآزمایی به دست آوریم. از این تعداد، دو مطالعه بزرگ در مجموع 13,934 شرکت‌کننده داشتند و یک استراتژی استاندارد درمانی را با استراتژی شدیدتری که هدف آنها کاهش گلوکز خون بود، مقایسه کردند. دو مطالعه کوچک‌تر، که هرکدام حدود 150 شرکت‌کننده داشتند، درمان‌های دارویی مختلفی را مقایسه کردند؛ اما در هر دو مطالعه یکی از درمان‌ها، دارو بود که به‌طور کلی برای بیماران مسن مناسب نبود. هیچ شواهد خوبی نیافتیم که نشان دهد هر یک از درمان‌های ارائه شده در این مطالعات برای پیشگیری از دمانس یا زوال شناختی روشن‌تر از سایر درمان‌ها بود. یک استراتژی شدید درمانی احتمالا بیشتر از درمان استاندارد منجر به هیپوگلیسمی شد، اما در نرخ مرگومیر تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به تمام پیامدها را با توجه به خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، حجم نمونه کم، و تخمین‌های غیر-دقیق تاثیرات، پائین یا متوسط قضاوت کردیم. این بدان معنی است که اطمینان ما به نتایج محدود است.
ما شواهد خوبی نیافتیم که نشان دهد هر درمان ویژه یا استراتژی درمان برای دیابت نوع 2 می‌تواند از بروز اختلال شناختی پیشگیری کرده یا آن را به تاخیر بیندازد. بهترین شواهد موجود مربوط به مقایسه استراتژی‌های کنترل سطح قند خون شدید با استراتژی‌های کنترل سطح قند خون استاندارد بود. در اینجا شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند استراتژی‌ها از نظر تاثیر آنها بر عملکرد شناختی کلی بیش از 40 تا 60 ماه متفاوت نیستند.
پیشگیری از اختلال شناختی و دمانس (dementia) هدف مهم بهداشت عمومی است. شواهد اپیدمیولوژیک نشان دهنده ارتباط بین اختلال شناختی و دیابت ملیتوس نوع 2 است. خطر ابتلا به دمانس با طول مدت بیماری دیابت افزایش می‌یابد. این مرور سیستماتیک به‌روز شده، تاثیر بر عملکرد شناختی نوع درمان و سطح کنترل متابولیک را در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 مورد بررسی قرار داد.
بررسی تاثیرات استراتژی‌های مختلف برای مدیریت دیابت ملیتوس نوع 2 بر عملکرد شناختی و بروز دمانس.
ما به جست‌وجو در ALOIS (پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین (CDCIG))؛ کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و LILACS در 15 اکتبر 2016 پرداختیم. ALOIS شامل رکوردهای تمام بانک‌های اطلاعاتی مراقبت سلامت، (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ CINAHL؛ LILACS)، هم‌چنین بسیاری از پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و منابع علمی منتشر نشده بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه دو یا چند درمان مختلف برای دیابت ملیتوس نوع 2 پرداختند و عملکرد شناختی در خط پایه و پس از درمان در آنها اندازه‌گیری شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت RCTهای وارد شده را ارزیابی کردند. داده‌ها را برای کارآزمایی‌های قابل مقایسه تجمیع کردیم و تاثیرات درمان را با استفاده از خطرات نسبی (RRs) و تفاوت‌های میانگین (MDs) بر اساس ماهیت پیامد تخمین زدیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفت مطالعه واجد شرایط را شناسایی کردیم؛ اما فقط چهار مطالعه داده‌هایی را ارائه کرد که توانستیم آنها را برای تجزیهوتحلیل اثربخشی وارد کنیم. دو مطالعه از این مطالعات کنترل سطح قند خون شدید را در برابر کنترل استاندارد آن و دو مطالعه درمان‌های فارماکولوژیکی مختلف را مقایسه کردند. تمام مطالعات در حداقل دو حوزه در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند و یک مطالعه بزرگ در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و تشخیص قرار داشت.
دو مطالعه با 13,934 شرکت‌کننده در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی‌عروقی، داده‌های مربوط به اثربخشی درمان را بر کنترل سطح قند خون شدید در برابر کنترل استاندارد آن ارائه کردند. مطالعه سوم با 1791 شرکت‌کننده، داده‌های اضافی مربوط به اپیزودهای هیپوگلیسمی و مرگومیر را ارائه کرد. احتمالا هیچ تفاوتی بین گروه‌های درمان از لحاظ تعداد شرکت‌کنندگانی که در بیش از پنج سال، حداقل 3 نمره کاهش در آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (MMSE) داشتند وجود ندارد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.08؛ 1 مطالعه؛ 11,140 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بروز دمانس وجود داشته باشد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.85؛ 1 مطالعه؛ 11,140 = n؛ شواهد با کیفیت پائین). بر اساس مطالعه دیگری، احتمالا بین نمرات MMSE پس از 40 ماه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت (MD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.16؛ 1 مطالعه؛ 2794 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط). شرکت‌کنندگانی که در معرض استراتژی کنترل سطح قند خون شدید بودند، احتمالا دچار اپیزودهای بیشتری از هیپوگلیسمی شدید نسبت به افراد دریافت‌کننده درمان استاندارد شدند (RR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.52 تا 3.14؛ 2 مطالعه؛ 12,827 = n؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد به دست آمده از این کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد کنترل سطح قند خون شدید ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی داشته باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.13؛ 3 مطالعه؛ 15,888 = n؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه با 156 شرکت‌کننده، گلی‌بن‌کلامید (glibenclamide) (گلی‌بوراید (glyburide)) را با رپاگلینید (repaglinide) مقایسه کرد. ممکن است یک مزیت کوچک از گلی‌بن‌کلامید بر عملکرد شناختی کلی که بعد از 12 ماه با MMSE اندازه‌گیری شده، وجود داشته باشد (MD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.68- تا 0.12-؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد میزان بروز دمانس، عوارض هیپوگلیسمی یا مورتالیتی به هر علتی گزارش نشد.
یک مطالعه با 145 شرکت‌کننده، روزیگلیتازون (rosiglitazone) را به همراه متفورمین (metformin) با گلی‌بن‌کلامید (گلی‌بوراید) به همراه متفورمین به مدت بیش از 24 هفته مقایسه کرد. این مطالعه فقط زیر-دامنه‌های شناختی را گزارش کرد ولی عملکرد شناختی کلی، بروز MCI یا دمانس، عوارض هیپوگلیسمی یا مورتالیتی به هر علتی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.