سوال مطالعه مروری
مرور و بررسی تاثیرات افزودن والپروات (valproate) به آنتی‌سایکوتیک برای درمان اسکیزوفرنی و بیماری‌های شبه-اسکیزوفرنی.
پیشینه
درمان اصلی برای اسکیزوفرنی، داروهای آنتی‌سایکوتیک است. با وجود این درمان، حدود 30% از افراد به تجربه برخی از علائم بیماری ادامه خواهند داد. گاهی اوقات، داروهای دیگری به داروهای آنتی‌سایکوتیک اضافه شده تا کمک کنند نشانه‌هایی که افراد تجربه می‌کنند، کاهش یابد. والپروات یکی از این داروها است و معمولا برای درمان صرع، ایجاد خلق‌و‌خوی ثابت در افرادی که اختلال دو-قطبی دارند و برای افرادی که هم اسکیزوفرنی و هم اختلالات خلق‌وخو (اختلال اسکیزوافکتیو) دارند، استفاده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور 26 مطالعه را از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مرتبط با مجموع 2184 شرکت‌کننده وارد کرد. تمام کارآزمایی‌ها، اثربخشی والپروات را به عنوان یک افزودنی به داروهای آنتی‌سایکوتیک بررسی کردند. همه مطالعات به غیر از دو مطالعه، کوچک بودند و بسیاری از آنها کوتاه-مدت بودند و ضعیف گزارش شدند.
نتایج کلیدی
داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های وارد شده نشان داد که شرکت‌کنندگان دریافت کننده والپروات به همراه یک آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با کسانی که آنتی‌سایکوتیک با دارونما (placebo) دریافت کردند، پاسخ بالینی بهتری داشتند. با این حال، این مزیت زمانی که کارآزمایی‌های با کیفیت پائین‌تر از تجزیه‌و‌تحلیل‌ها حذف شدند، از دست رفت. هم‌چنین والپروات نشان داد که در کنترل هیجان و پرخاشگری موثر است. به طور کلی، مقبولیت و تحمل‌پذیری درمان ترکیبی، بین گروه‌های درمان مشابه بود و باعث افزایش وزن بیشتری نشد، با این حال، افزودن والپروات سبب آرام‌سازی و سرگیجه بیشتری شد. هیچ کارآزمایی، تاثیر درمان بر کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
شواهد محدود است و نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های قطعی اتخاذ کرد. برای پیامدهای اصلی مورد نظر، نویسندگان مرور, با توجه به مسائل روش‌شناسی در مطالعات مرور شده، کیفیت شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردند. بسیاری از مطالعات کوچک و کوتاه-مدت بودند و شرکت‌کنندگان یا کارکنان کورسازی نشدند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ، دوسو-کور و بلندمدتی باید صورت بگیرد تا درستی تاثیرات بالینی افزودن والپروات به روان‌درمانی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی تعیین شود.
این خلاصه توسط بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد، بنیاد مک‌پین (mcpin.org/) نوشته شده بود.
شواهد محدودی بر اساس تعدادی از کارآزمایی‌ها وجود دارد که نشان می‌دهد افزایش داروهای آنتی‌سایکوتیک با والپروات ممکن است به طور کلی بر پاسخ بالینی و هم‌چنین بر نشانه‌های خاص، به ویژه در شرایط هیجان و خشم موثر باشد. با این حال، این شواهد به طور کامل بر اساس RCTهای باز بود. علاوه بر این، والپروات با تعدادی از حوادث جانبی از جمله آرام‌سازی و سرگیجه که به طور قابل توجهی بیشتر از گروه کنترل ظاهر شد، همراه بود. پیش از هر گونه توصیه روشنی که بتوان ارائه کرد، مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتری که کورسازی شوند، لازم هستند. در حالت ایده‌آل این مطالعات باید بر افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و پرخاشگری، و افراد مبتلا به بیماری مقاوم به درمان و کسانی که اختلالات اسکیزوافکتیو دارند، تمرکز کنند.
بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به درمان رضایت‌بخش با درمان دارویی معمولی آنتی‌سایکوز پاسخی نشان نمی‌دهند. در این موارد، داروهای مختلف افزودنی استفاده می‌شود، و والپروات (valproate) یکی از این داروهاست.
بررسی اینکه:
1. والپروات به تنهایی درمان موثری برای اسکیزوفرنی و سایکوز اسکیزوافکتیو است یا خیر؛ و
2. تقویت والپروات با داروهای آنتی‌سایکوتیک، درمان موثری برای بیماری‌های یکسان است یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌هایی مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (جولای 2002؛ فوریه 2007، جولای 2012؛ 04 مارچ 2016). ما هم‌چنین با شرکت‌های دارویی و نویسندگان مطالعات مرتبط به منظور شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر تماس گرفتیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه والپروات با داروهای آنتی‌سایکوتیک یا دارونما (placebo) (یا عدم مداخله)، چه به عنوان عامل به تنهایی یا به عنوان مکمل داروهای آنتی‌سایکوتیک برای درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا سایکوزهای شبه-اسکیزوفرنی پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.
ما به‌طور جداگانه استنادات و در جایی که امکان‌پذیر بود، خلاصه مقالات، مجموعه مقالات، بازبینی و ارزیابی کیفیت آنها را بازرسی کردیم. حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. ما داده‌های دو-حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها تجزیهوتحلیل کردیم. داده‌های پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آنها تجزیهوتحلیل کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای تهیه جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده کردیم.
جست‌وجوی به‌روز شده سال 2012 منجر به شناسایی 19 مطالعه مرتبط بیشتر شد که بسیاری از آنها در چین انجام شدند. بنابراین در حال حاضر این مرور 26 مطالعه را با مجموع 2184 شرکت‌کننده وارد کرده است. تمام کارآزمایی‌ها اثربخشی والپروات را به عنوان داروی کمکی آنتی‌سایکوتیک بررسی کردند. همه مطالعات، به غیر از دو مطالعه، کوچک بودند، شرکت‌کنندگان و کارکنان کورسازی نشده بودند (ارزیابی پیامد انجام نشده بود) و بسیاری از مطالعات، کوتاه-مدت بودند و ناقص گزارش شدند.
برای این نسخه به‌روز، ما هفت پیامد اصلی مورد نظر را مشخص کردیم: پاسخ بالینی (پاسخ بالینی معنی‌دار، پرخاشگری/آشفتگی)، خروج زودتر از مطالعه (مقبولیت درمان، تحمل‌پذیری کلی)، حوادث جانبی (آرام‌سازی، افزایش وزن) و کیفیت زندگی.
اضافه کردن والپروات به درمان با آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با اضافه کردن دارونما (placebo) به داروهای آنتی‌سایکوتیک، منجر به پاسخ‌های بالینی معنی‌دار بیشتری می‌شود (14 RCT؛ 1049 = n؛ RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.47؛ I2 = 12%؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، این تاثیر پس از RCTهای باز در تجزیه‌و‌تحلیل‌های حساسیت حذف شد. از لحاظ مقبولیت درمان (اندازه‌گیری شده بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را به هر دلیلی زودهنگام ترک کردند)، والپروات فقط به عنوان دارونما قابل قبول بود (11 RCT؛ 951 = n؛ RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.24؛ I2 = 55%). هم‌چنین به‌طور کلی، میزان تحمل‌پذیری والپروات و دارونما مشابه بود (اندازه‌گیری شده بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل حوادث جانبی، مطالعه را زودهنگام ترک کردند) (6 RCT؛ 974 = n؛ RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.97؛ I2 = 0).
بر اساس مقیاس پرخاشگری عمومی اصلاح شده، شرکت‌کنندگان در گروه والپروات نسبت به گروه کنترل، کمتر پرخاشگر بودند (3 RCT؛ 186 = n؛ MD: -2.55؛ 95% CI؛ 3.92- تا 1.19-؛ I2 = 82%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شرکت‌کنندگان دریافت کننده والپروات آرام‌سازی مکرر بیشتری را تجربه کردند (8 RCT؛ 770 = n؛ RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.79؛ I2 = 0؛ شواهد با کیفیت پائین) اما نسبت به گروه دارونما، احتمال زیادی نداشت که افزایش وزن داشته باشند (4 RCT؛ 427 = n؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.82؛ I2 = 0؛ شواهد با کیفیت پائین) هیچ مطالعه‌ای پیامد مهمی درباره کیفیت زندگی گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.