چرا این مرور مهم است؟
نتایج مطالعات مشاهده‌ای که شرکت‌کنندگان را به مدت طولانی پیگیری کردند، حاکی از آن است که فشار خون بالا با ابتلا به دمانس بعدی یا مشکلات جدید مربوط به حافظه و تفکر (اختلال شناختی) همراه است. دانستن این موضوع مهم است که درمان فشار خون بالا می‌تواند خطر دمانس و مشکلات حافظه و تفکر را کاهش دهد یا خیر. در حال حاضر شواهد روشنی برای حمایت از درمان فشار خون بالا پس از وقوع سکته مغزی وجود دارد. شواهد مربوط به درمان فشار خون بالا در نبود سکته مغزی هنگام نوشتن پروتکل این مرور به خوبی اثبات نشد.
یافته‌های اصلی این مطالعه مروری
ما 12 کارآزمایی را با مجموع 30,412 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. درمان فشار خون بالا با داروها ممکن است خطر ابتلا را به دمانس و مشکلات حافظه و تفکر کاهش دهد، اما با استفاده از داده‌های موجود قادر به تایید این موضوع نبودیم. این امر ممکن است به دلیل نقص در شواهد موجود باشد.
برخی از شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی ناشی از داروها، مانند افتادن (falls) شدند، که منجر به قطع مصرف داروها شد. این نیز یک یافته مهم است.
محدودیت‌های این مطالعه مروری
قادر به یافتن شواهدی نبودیم که تائید کنند درمان فشار خون بالا با داروها می‌توانند از ابتلا به دمانس در آینده یا مشکلات مربوط به حافظه و تفکر پیشگیری کنند یا خیر. بر اساس شواهد موجود، تنها چیزی که می‌توانیم بگوییم این است که روش‌های مورد استفاده در مطالعات بررسی شده برای پاسخ به سوال مطالعه ما کافی نبودند. در عمل، می‌خواهیم بدانیم که درمان فشار خون بالا در اواسط دوره زندگی، باعث کاهش دمانس و مشکلات حافظه و تفکر می‌شود یا خیر. مطالعات مذکور برای پاسخ به این سوال بسیار کوتاه‌مدت بودند. آنها تمایل داشتند با افزودن تست‌های حافظه و تفکر، به بررسی حمله قلبی و سکته مغزی به عنوان معیارهای پیامد بپردازند، به این معنی که این مطالعات احتمالا تعداد کافی را از افراد مبتلا به مشکلات حافظه و تفکر برای پاسخ‌گویی مطمئن به این سوال وارد نمی‌کنند. در مطالعاتی که به مقایسه داروهای فعال و دارونما (placebo) (داروی غیر-فعال) پرداختند، در نهایت بسیاری از افراد در گروه‌های دارونما، داروی فعال دریافت کردند که این امر نتایج را پیچیده‌تر کرد.
با وجود یافته‌های این مرور، درمان آنتی-هیپرتانسیو ممکن است از بروز مشکلات جدید مربوط به حافظه و تفکر، یا دمانس، یا هر دو، پیشگیری کند. برای اطمینان بیشتر به نتیجه‌گیری‌ها، به انجام مطالعاتی نیاز داریم که دارای گروه‌های درمان و دارونمای متمایزتری بوده، و شرکت‌کنندگان را از سنین پائین‌تر و با پیگیری طولانی‌تر درمان کنند.
شواهدی با قطعیت بالا از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد تاثیر درمان هیپرتانسیون بر دمانس و زوال شناختی هنوز هم وجود ندارد.
مطالعات وارد شده در این مرور شواهدی را با قطعیت پائین (در درجه اول به دلیل محدودیت‌های مطالعه و غیر-مستقیم بودن کاهش یافت) ارائه می‌دهند که درمان دارویی هیپرتانسیون، در افراد بدون بیماری مغزی-عروقی قبلی، منجر به بروز زوال شناختی کمتری در مقایسه با گروه کنترل می‌شود. این تفاوت پائین‌تر از سطحی است که از نظر بالینی معنی‌دار در نظر گرفته شد. مطالعات وارد شده در این مرور هم‌چنین شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه می‌کنند که درمان دارویی هیپرتانسیون، در افراد بدون بیماری مغزی-عروقی قبلی، از بروز دمانس پیشگیری می‌کند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2006 (McGuinness 2006) منتشر شد، و پیش از این نیز در سال 2009 (McGuinness 2009) به‌روز شد. هیپرتانسیون یک عامل خطرساز برای بروز دمانس است. مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که درمان آنتی-هیپرتانسیو (antihypertensive) با بروز کمتری از اختلال شناختی و دمانس همراه است. در حال حاضر شواهد روشنی برای حمایت از درمان هیپرتانسیون پس از وقوع سکته مغزی وجود دارد.
ارزیابی این‌که استفاده از درمان دارویی برای هیپرتانسیون می‌تواند از بروز اختلال شناختی یا دمانس در افرادی که سابقه بیماری مغزی-عروقی ندارند، پیشگیری کند یا خیر.
آخرین‌بار در 7 جولای 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، هم‌چنین چندین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها مداخلات دارویی برای درمان هیپرتانسیون به مدت حداقل 12 ماه اعمال شدند. کارآزمایی‌هایی را که در آنها از مداخلات دارویی برای کاهش فشار خون در شرکت‌کنندگان غیر-هیپرتانسیو استفاده شد، از مرور خارج کردیم. کارآزمایی‌هایی را که فقط روی افراد مبتلا به سکته مغزی انجام شدند نیز از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. اطلاعاتی را راجع به بروز دمانس، زوال شناختی، تغییر در فشار خون، عوارض جانبی و کیفیت زندگی جمع‌آوری کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 12 مطالعه را شامل 30,412 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. هشت مطالعه درمان فعال را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. از چهار مطالعه کنترل شده با غیر از دارونما، دو مورد کاهش شدید فشار خون را در برابر کاهش استاندارد آن مقایسه کردند. این دو مطالعه وارد شده نهایی، کلاس‌های مختلف داروهای آنتی-هیپرتانسیو را مقایسه کردند. مدت زمان انجام مطالعه از یک تا پنج سال متفاوت بود.
نتیجه ترکیبی چهار کارآزمایی کنترل شده با دارونما که بروز دمانس را گزارش کردند، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در خطر ابتلا به دمانس بین گروه درمان با آنتی-هیپرتانسیو و گروه دارونما نشان نداد (236/7767 در برابر 259/7660، نسبت شانس (OR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های مطالعه و غیر-مستقیم بودن، سطح شواهد کاهش یافت).
نتایج ترکیبی از پنج کارآزمایی کنترل شده با دارونما که تغییر را در آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (Mini-Mental State Examination; MMSE) گزارش کردند، ممکن است نشان دهنده یک مزیت متوسط از درمان آنتی-هیپرتانسیو باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.20؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.29؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، به دلیل محدودیت‌های مطالعه، غیر-مستقیم بودن و عدم دقت، سطح شواهد کاهش یافت).
قطعیت شواهد برای هر دو پیامد شناختی بر اساس محدودیت‌های مطالعه و غیر-مستقیم بودن، کاهش یافت. به‌طور کلی طول دوره مطالعه بسیار کوتاه بود، و انتظار می‌رود تفاوت قابل توجهی در نرخ دمانس بین گروه‌ها وجود داشته باشد. دمانس و زوال شناختی در بیشتر مطالعات پیامدهای ثانویه بودند. منابع اضافی سوگیری (bias) عبارت هستند از: استفاده از داروی آنتی-هیپرتانسیو در گروه دارونما در کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما؛ شکست در دستیابی به اهداف مورد نظر؛ و خاتمه زودهنگام مطالعات در زمینه‌های بی‌خطری (safety) مداخله.
متاآنالیز کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما، نتایجی را گزارش کرد که نشان دهنده میانگین تغییر در فشار خون سیستولیک معادل 9.25- میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 9.73-؛ 8.78-) بین گروه‌های درمان (8973 = n) و دارونما (8820 = n)، و میانگین تغییر در فشار خون دیاستولیک معادل 2.47- میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 2.70-؛ 2.24-) بین گروه‌های درمان (7700 = n) و دارونما (7509 = n) بود (هر دو دارای شواهدی با قطعیت پائین بودند که بر اساس محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی کاهش یافت).
سه کارآزمایی - SHEP 1991؛ LOMIR MCT IL 1996 و MRC 1996 - گزارش کردند که تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی در گروه‌های درمان فعال بیشتر از گروه‌های دارونما بوده است. احتمال قطع درمان ناشی از عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان تحت درمان فعال در مطالعه Syst Eur 1998 کمتر بود، و شرکت‌کنندگان تحت درمان فعال در مطالعه HYVET 2008 «عوارض جانبی جدی» کمتری را نسبت به گروه دارونما گزارش کردند. در مطالعه SCOPE 2003 شواهدی مبنی بر تفاوت در نرخ خروج از مطالعه بین گروه‌ها وجود نداشت، و نتایج در مطالعات Perez Stable 2000 و Zhang 2018 نامشخص بودند. وجود ناهمگونی بین مطالعات مانع از انجام متاآنالیز شد.
پنج مورد از کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما، داده‌های مربوط به کیفیت زندگی (QOL) را ارائه دادند. وجود ناهمگونی بین مطالعات باز هم مانع از انجام متاآنالیز شد. مطالعات SHEP 1991؛ Syst Eur 1998 و HYVET 2008 هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در معیارهای QOL میان گروه‌های درمان فعال و دارونما در طول زمان گزارش نکردند. مطالعه فرعی SCOPE 2003 (Degl'Innocenti 2004) کاهش کمتری را در معیارهای QOL در گروه درمان فعال در مقایسه با گروه دارونما نشان داد. مطالعه LOMIR MCT IL 1996 بهبود معیارهای QOL را در دوازده ماه در گروه درمان فعال و وخیم شدن را در گروه دیگر گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.