سوال مطالعه مروری
هدف این مرور مقایسه مزایای برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل به روش جراحی با معایب بالقوه‌اش بود که با این پروسیجر جراحی همراه است. این مرور هم‌چنین به این موضوع پرداخت که برداشتن کامل همه غدد لنفاوی زیر بغل می‌تواند جایگزین پروسیجرهایی شود که در آنها فقط تعداد کوچکی از غدد لنفاوی برداشته می‌شود.
پیشینه
برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل (آگزیلاری (axillary)) به روش جراحی اغلب قسمتی از درمان اولیه جراحی را برای بیماران مبتلا به سرطان پستان قابل جراحی تشکیل می‌دهد. اگر سرطان به این غدد لنفاوی گسترش پیدا کند، به بیماران توصیه می‌شود درمان‌های اضافی را هم دریافت کنند، مانند شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی تا کمکی باشد برای درمان بیماری آنها. اگر سرطان به این غدد لنفاوی گسترش نیافته باشد، بیماران درمان‌های اضافی را از دست می‌دهند (با عوارض جانبی بیشتر). برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل به روش جراحی منجر به عوارض کوتاه-مدت جراحی (مانند عفونت و مشکلات بهبود زخم) و مشکلات طولانی‌مدت (مانند سفتی شانه، درد و تورم بازو (ادم لنفاوی (lymphoedema)) می‌شود، زمانی که تجمع مایع منجر به محدودیت حرکت و ناراحتی خواهد شد.
استراتژی‌های مدرن از یک رویکرد قدم به قدم استفاده می‌کنند: نخست برداشتن تعداد کمی از غدد لنفاوی و برداشتن بقیه، فقط در زمانی که سرطان در مرحله نخست تشخیص داده شود. این مرحله نخست می‌تواند شامل نمونه‌برداری «تصادفی» از آگزیلاری باشد، جایی که جراح تعداد کمی از غدد لنفاوی را که احساس می‌شود برمی‌دارد (اغلب چهار تا). به‌طور جایگزین، جراحان می‌تواند از روش غدد لنفاوی سنتینال (sentinel) برای کشف غدد لنفاوی استفاده کنند که احتمال درگیر بودنشان بیشتر است و به این ترتیب، تا جایی که امکان‌پذیر باشد تعداد کمی از آنها برداشته می‌شود. برای بیماران مبتلا به سرطان در غدد لنفاوی سنتینال (یا نمونه)، برداشتن کامل همه غدد لنفاوی زیر بغل (دایسکسیون (dissection) غدد لنفاوی آگزیلاری) اغلب توصیه می‌شود، با این حال، پرتودرمانی آگزیلا می‌تواند هم‌چنین به هر سلول سرطانی در غدد لنفاوی داده شود تا از بین بروند. بعضی مطالعات به دنبال رویکردهای جایگزینی مانند عدم درمان جراحی غدد لنفاوی زیر بغل پرداخته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
این شواهد تا مارچ 2015 به‌روز است. این مرور 26 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را یافت که دایسکسیون غدد لنفاوی زیر بغل (axillary lymph node dissection; ALND) را با رویکردهای جایگزین، شامل جراحی کمتر آگزیلاری، مقایسه کردند. بیماران در این کارآزمایی‌ها مبتلا به سرطان پستان اولیه قابل جراحی بودند و بعضی کارآزمایی‌ها نیز شامل بیماران مبتلا به غدد لنفاوی آگزیلاری بزرگ شده قابل لمس بودند. ده کارآزمایی شامل 3849 بیمار به مقایسه ALND با عدم جراحی آگزیلاری پرداختند. شش کارآزمایی با حضور 1559 بیمار ALND را با نمونه‌برداری آگزیلاری مقایسه کردند. هفت کارآزمایی با شرکت 9426 شرکت‌کننده ALND را با بیوپسی غدد لنفاوی سنتینال (sentinel lymph node biopsy; SLNB) مقایسه کردند. چهار کارآزمایی دربرگیرنده 2585 بیمار ALND (با یا بدون پرتودرمانی) را با پرتودرمانی به تنهایی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که بیماران درمان شده با رویکردهای شامل جراحی کمتر آگزیلاری (مانند نمونه‌برداری از آگزیلاری یا SLNB) شانس کمتر بقا را در مقایسه با افرادی که با ALND درمان می‌شوند، دارند. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که بقای کلی در بیماران دریافت کننده پرتودرمانی (اما بدون جراحی آگزیلاری) در مقایسه با ALND اندکی کاهش می‌یابد. اگر فرض شود بقای پنج ساله پس از جراحی با ALND معادل 81% درصد باشد، شواهد پیشنهاد می‌کنند که این نرخ بقا پس از درمان با پرتودرمانی به تنهایی بین 77% و 81% خواهد بود.
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند بیمارانی که اصلا تحت جراحی برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل قرار نگرفته‌اند، در معرض افزایش خطر عود موضعی‌منطقه‌ای قرار دارند (رشد دوباره سرطان در پستان، ناحیه اسکار ماستکتومی (mastectomy scar area) یا غدد زیر بغل). اگر تصور شود 86% بیماران دریافت کننده ALND از عود موضعی‌منطقه‌ای پنج سال پس از جراحی آزاد هستند، شواهد نشان می‌دهند که این نرخ بقا برای بیمارانی که غدد لنفاوی آگزیلاری آنها اصلا برداشته نشده، بین 66% و 76% خواهد بود. برای بیماران درمان شده با نمونه‌برداری آگزیلاری، شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌دهند که بین 73% و 87% آنها در پنج سال، آزاد از عود موضعی‌منطقه‌ای خواهند بود.
نرخ عود آگزیلاری فقط در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه SLNB در برابر ALND پرداخته بودند، گزارش شد و محققان در مورد بهترین درمان برای این پیامد نامطمئن هستند زیرا نرخ موارد رخ داده بسیار کم بودند (در کمتر از 1% بیماران دیده شد).
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌دهند که بیماران درمان شده با ALND در معرض خطر بیشتر ادم لنفاوی در مقایسه با افراد درمان شده با SLNB یا عدم جراحی آگزیلاری قرار دارند. بر اساس این شواهد، ما می‌توانیم انتظار داشته باشیم که از هر 1000 بیمار درمان شده با ALND؛ 132 بیمار در سال اول پس از جراحی مبتلا به ادم لنفاوی خواهند شد، در مقایسه با 22 تا 115 بیماری که با SLNB درمان شده‌اند. دیگر مضرات طولانی‌مدت مانند درد، حرکت مختل شده و گزگز کردن بازو در بیماران درمان شده با ALND در مقایسه با SLNB بیشتر گزارش شد.
این مرور تایید کرد که مزایای SLNB و نمونه‌برداری آگزیلاری به عنوان جایگزین ALND برای مرحله‌بندی آگزیلاری بیشتر است و از این ایده حمایت کرد که ALND در آگزیلایی که از نظر رادیولوژیکی و بالینی درگیر نشده، در بالین افراد مبتلا به سرطان پستان پذیرفته شده نیست.
جراحی آگزیلاری یک قسمت ثابت از مدیریت سرطان پستان اولیه است. این روش اطلاعاتی را در مورد مرحله‌بندی و راهنمایی در مورد درمان کمکی و کنترل موضعی بیماری آگزیلاری فراهم می‌کند. روش‌های جایگزین دیگری برای جراحی آگزیلاری وجود دارد که هدف اکثر آنها کاهش نسبت زنانی است که موربیدیتی دایسکسیون کامل آگزیلاری (morbidity of complete axillary dissection) را دارند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های رویکردهای جایگزین جراحی آگزیلاری (شامل حذف کامل این جراحی) از نظر بقای کلی، عود موضعی، منطقه‌ای و دوردست و حوادث جانبی.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین؛ MEDLINE؛ Pre-MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را تا 12 مارچ 2015 بدون محدویت زبانی جست‌وجو کردیم. با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم و فهرست منابع را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل زنانی که از نظر بالینی در گروه سرطان پستان اولیه قابل جراحی قرار گرفته و تحت مقایسه دایسکسیون غدد لنفاوی آگزیلاری (axillary lymph node dissection; ALND) بدون جراحی آگزیلاری، نمونه‌گیری آگزیلاری یا بیوپسی غدد لنفاوی سنتینال (sentinel lymph node biopsy; SLNB) قرار گرفتند؛ هم‌چنین RCTهایی که به مقایسه SLNB با عدم جراحی آگزیلاری پرداختند و RCTهایی که ALND را با یا بدون پرتودرمانی (radiotherapy; RT) در برابر RT به تنهایی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر یک از کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را برای ورود در نظر گرفتند. ما به‌طور مستقل از هم داده‌های پیامدها، خطر اطلاعات سوگیری (bias) و ویژگی‌های مطالعه را از تمام کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردیم. داده‌ها را با توجه به مداخلات کارآزمایی‌ها تجمیع کردیم و از نسبت خطر (HRs) برای پیامدهای زمان تا رویداد (time-to-event) و نسبت شانس (OR) برای پیامدهای باینری استفاده کردیم.
26 RCT را وارد این مرور کردیم. مطالعات در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشتند. کورسازی انجام نشده بود، اما این موضوع فقط به عنوان یک منبع سوگیری برای پیامدهای در نظر گرفته شد که مقادیر به صورت فردی اندازه‌گیری شدند. ما هیچ RCT را از نمونه‌گیری آگزیلاری در برابر SLNB، نمونه‌گیری آگزیلاری در برابر عدم جراحی آگزیلاری یا SLNB در برابر عدم جراحی آگزیلاری نیافتیم.
عدم جراحی آگزیلاری در برابر ALND
ده کارآزمایی دربرگیرنده 3849 شرکت‌کننده عدم جراحی آگزیلاری را در برابر ALND مقایسه کردند. شواهد با کیفیت متوسط هیچ تفاوت مهمی را میان بقای کلی زنان وارد شده به این دو گروه نیافتند (HR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.17؛ 3849 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه)، هرچند عدم جراحی آگزیلاری خطر عود موضعی‌منطقه‌ای را افزایش داد (HR از 1.10 تا 3.06؛ 20,863 فرد - سال پیگیری؛ چهار مطالعه). اینکه عدم جراحی خطر متاستاز دوردست را در مقایسه با ALND افزایش می‌دهد، نامطمئن است (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.30؛ 946 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه). شواهد با کیفیت پائین نشان دادند که عدم جراحی آگزیلاری خطر ادم لنفاوی را در مقایسه با ALND کاهش می‌دهد (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.43؛ 1714 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه).
نمونه‌برداری از آگزیلاری در برابر ALND
شش کارآزمایی با حضور 1559 شرکت‌کننده به مقایسه نمونه‌برداری از آگزیلاری در برابر ALND پرداختند. شواهد با کیفیت پائین اثربخشی مشابهی را از نمونه‌برداری از آگزیلاری در برابر ALND از نظر بقای کلی (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.21؛ 967 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه) نشان دادند اما مشخص نبود نمونه‌برداری از آگزیلاری در برابر ALND منجر به افزایش خطر عود موضعی خواهد شد یا خیر (HR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.12؛ 1404 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه). اثربخشی نسبی نمونه‌برداری آگزیلاری و ALND برای عود موضعی‌منطقه‌ای (HR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.20؛ 406 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه) و متاستاز دوردست (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.49؛ 406 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه) نامطمئن بود. احتمال بروز ادم لنفاوی پس از نمونه‌برداری آگزیلاری کمتر از ALND بود (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.81؛ 80 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه).
SLNB در برابر ALND
هفت کارآزمایی با حضور 9426 شرکت‌کننده به مقایسه SLNB در برابر ALND پرداختند. شواهد با کیفیت متوسط نرخ بقای کلی را به دنبال این دو روش مشابه هم گزارش کرد (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.25، 6352 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت‌ها در عود موضعی‌منطقه‌ای (HR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.24؛ 516 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه)، عود موضعی (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.77؛ 5611 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه)، و متاستاز دوردست (HR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.53؛ 516 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه) نامطمئن بود. با این حال، مطالعات تفاوت مطلق اندکی را در پیامدهای فوق‌الذکر نشان دادند. ادم لنفاوی پس از SLNB در برابر ALND کمتر رخ داد (OR از 0.04 تا 0.60 متغیر بود؛ سه مطالعه؛ 1965 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). سه مطالعه با حضور 1755 شرکت‌کننده کیفیت زندگی را گزارش کردند. محققان در دو مطالعه کیفیت زندگی بهتری را برای SLNB در برابر ALND نشان دادند و در مطالعات دیگر تفاوتی را مشاهده نکردند.
RT در برابر ALND
چهار کارآزمایی با حضور 2585 شرکت‌کننده به مقایسه RT به تنهایی با ALND (با و بدون RT) پرداختند. شواهد با کیفیت بالا نشان دادند که بقای کلی میان زنان درمان شده با پرتودرمانی به تنهایی در مقایسه با بیماران درمان شده با ALND (HR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.21؛ 2469 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه)، کمتر بوده و احتمال عود موضعی میان زنان درمان شده با پرتودرمانی به تنهایی در مقایسه با بیماران درمان شده با ALND (HR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.99؛ 22256 فرد - سال پیگیری؛ چهار مطالعه) کمتر بود. خطر متاستاز دوردست برای پرتودرمانی به تنهایی مشابه ALND بود (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.25؛ 1313 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه)، اینکه ادم لنفاوی پس از RT به تنهایی در مقایسه با ALND کمتر باشد، نامطمئن باقی ماند (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.44؛ 200 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه).
جراحی کمتر در برابر ALND
زمانی که نتایج همه کارآزمایی‌ها ترکیب شدند، درمان شامل جراحی کمتر با بقای کلی کاهش یافته در مقایسه با ALND همراه بود (HR: 1.08؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.16؛ 12864 شرکت‌کننده؛ 19 مطالعه). اینکه عود موضعی با جراحی آگزیلاری کاهش یافته در مقایسه با ALND کاهش یافت، نامطمئن بود (HR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.09؛ 24176 شرکت‌کننده - سال پیگیری؛ هشت مطالعه). عود موضعی‌منطقه‌ای با جراحی کمتر در مقایسه با ALND بیشتر گزارش شد (HR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.31 تا 1.78؛ 26,880 شرکت‌کننده - سال پیگیری؛ هفت مطالعه). اینکه خطر متاستار دوردست پس از جراحی آگزیلاری کمتر در مقایسه با ALND بیشتر شود، نامطمئن بود (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.20؛ 2665 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه). ادم لنفاوی پس از جراحی آگزیلاری کمتر در مقایسه با ALND کمتر بود (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.46؛ 3964 شرکت‌کننده؛ نه مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای در مورد کنترل بیماری در آگزیلا گزارشی ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.