این مطالعه مروری کاکرین خلاصه‌ای را از کارآزمایی‌هایی ارائه می‌کند که به ارزیابی مداخلات مختلف برای بهبود کیفیت آب و پیشگیری از ابتلا به اسهال پرداختند. پس از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 11 نوامبر 2014، تعداد 55 مطالعه را شامل بیش از 84,000 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. بیشتر مطالعات وارد شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs) (50 مطالعه)، با منابع آب توسعه‌نیافته (30 مطالعه)، و وضعیت بهداشتی مبهم یا توسعه‌نیافته (34 مطالعه) به اجرا درآمدند.
چه عاملی منجر به بروز اسهال شده و چه مداخلاتی در رابطه با کیفیت آب ممکن است از بروز اسهال پیشگیری کنند؟
اسهال (diarrhoea) یک علت اصلی مرگ‌ومیر و بیماری به ویژه میان کودکان کم‌سن سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین به حساب می‌آید، جایی که شایع‌ترین دلایل این بیماری ناشی از آب و غذای آلوده به مدفوع یا اقدامات بهداشتی ضعیف است.
در محیط‌های دورافتاده و با سطح درآمد پائین، بهبود کیفیت آب وابسته به منبع (source-based water) ممکن است شامل فراهم کردن آب‌های زیرزمینی حفاظت‌شده (چشمه‌ها، چاه‌ها و گودال‌ها)، یا آب باران برداشت‌شده به عنوان جایگزینی برای منابع سطحی (رودخانه‌ها و دریاچه‌ها) باشد. در حالت دیگر، آب ممکن است در مکان مصرف در منازل افراد از طریق جوشانیدن، کلرزنی (chlorination)، انعقاد و لخته‌سازی (flocculation)، فیلتراسیون (filtration)، یا گندزدایی خورشیدی (solar disinfection) ضد-عفونی شود. این مداخلات صورت گرفته در مکان مصرف دارای ظرفیت بالقوه برای غلبه بر منابع آلوده و آلوده‌سازی مجدد آب تمیز در منزل، هر دو، است.
آنچه این تحقیق به ما می‌گوید
در حال حاضر شواهد برای اطمینان از اینکه روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع از جمله چاه‌های حفاظت شده، ایستگاه‌های شیر آب جمعی (communal tap stands)، یا کلرزنی/ فیلتراسیون منابع آب جمعی همواره میزان ابتلا به اسهال را در محیط‌هایی با سطح درآمد پائین کاهش می‌دهند، کافی نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که به ارزیابی منابع آب لوله‌کشی قابل اعتماد به منزل افراد پرداخته باشد.
به‌طور متوسط، توزیع محصولات ضد-عفونی کننده آب برای استفاده در منزل، ممکن است ابتلای افراد را به اسهال در صورت استفاده از محصولات دارای کلر (chlorine products) تا حدود یک-چهارم (شواهد با کیفیت پائین)، و در صورت انعقاد و لخته‌سازی آب و استفاده از مواد ضد-عفونی‌کننده تا حدود یک-سوم (شواهد با کیفیت متوسط) کاهش دهد.
سیستم‌های فیلتراسیون در محل مصرف آب ممکن است میزان ابتلا به اسهال را تا حدود یک-دوم کاهش دهند (شواهد با کیفیت متوسط)، و تاثیرات مداخله همواره در موارد استفاده از فیلترهای سرامیکی (ceramic filters) (شواهد با کیفیت متوسط)، سیستم‌های ماسه زیستی (biosand systems) (شواهد با کیفیت متوسط) و فیلترهای LifeStraw® (شواهد با کیفیت پائین) دیده شدند. فیلتراسیون لوله‌کشی فقط در محیط‌هایی با سطح درآمد بالا مورد ارزیابی قرار گرفتند (شواهد با کیفیت پائین).
در محیط‌هایی با سطح درآمد پائین، توزیع بطری‌های پلاستیکی با دستورالعمل‌هایی مبنی بر قرار دادن بطری‌های پُر در معرض تابش مستقیم خورشید به مدت حداقل شش ساعت پیش از نوشیدن، احتمالا موارد ابتلا به اسهال را تا حدود یک-سوم کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط).
انجام تحقیقاتی که به بررسی اثرات اتصالات خانگی و کلرزنی در محل تحویل آب می‌پردازند، به بهبود پایه دانش ما کمک خواهند کرد. شواهد موجود حاکی از آن است که هر چه افراد بیشتری از مداخلات مختلف برای بهبود کیفیت آب استفاده کنند، اثرات مداخله بزرگ‌تر خواهد بود، بنابراین تحقیق در رویکردهای عملیاتی برای افزایش سطح پوشش و کمک به حصول اطمینان نسبت به استفاده طولانی-مدت از آن‌ها در گروه‌های جمعیتی آسیب‌پذیر به بهبود تاثیر آن کمک خواهد کرد.
مداخلاتی که به آلودگی میکروبی آب در مکان مصرف آن می‌پردازند، ممکن است تا زمانی که منازل به اتصالات لوله‌کشی آب ایمن و قابل اعتماد مجهز شوند، اقدامات موقتی مهمی برای بهبود کیفیت آب شرب به حساب آیند. متوسط برآوردهای تاثیر مداخله برای هر یک از مداخلات مجزا در مکان مصرف در مجموع اثرات مهمی را نشان می‌دهد. مقایسه‌های به عمل آمده میان این برآوردها شواهدی را مبنی بر برتری یک مداخله نسبت به مداخله دیگر نشان نمی‌دهد، به همین ترتیب مقایسه‌ها تحت تاثیر محیط و شرایط، طراحی مطالعه، و جمعیت قرار دارند.
مطالعات آتی که به ارزیابی اثرات اتصالات خانگی و کلرزنی در محل تحویل می‌پردازند، به بهبود پایه دانش ما کمک خواهند کرد. از آن‌جایی که شواهد حاکی از بهبود اثربخشی مداخلات به واسطه پایبندی به آن‌ها است، مطالعاتی که به بررسی رویکردهای برنامه‌ای برای بهینه‌سازی سطح پوشش و بهره‌برداری طولانی-مدت از این مداخلات میان گروه‌های جمعیتی آسیب‌پذیر می‌پردازند، می‌توانند به توسعه راهبردهای بهبود پیامدهای سلامت نیز کمک کنند.
اسهال (diarrhoea) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر و بیماری، به ویژه میان کودکان کم‌سن و سال در کشورهایی با درآمد پائین است. در این شرایط، بسیاری از عوامل عفونی مرتبط با اسهال از طریق آب آلوده به مدفوع (faeces) منتشر می‌شوند.
در محیط‌های دورافتاده و با سطح درآمد پائین، بهبود کیفیت آب وابسته به منبع (source-based water) شامل تامین آب‌های زیرزمینی حفاظت شده (چشمه‌ها، چاه‌ها و گودال‌ها)، یا آب باران برداشت‌شده به عنوان جایگزینی برای منابع سطحی (رودخانه‌ها و دریاچه‌ها) است. مداخلات مربوط به بهبود کیفیت آب در همان مکانی که آب مصرف می‌شود، عبارتند از جوشانیدن، کلرزنی (chlorination)، انعقاد و لخته‌سازی (flocculation)، فیلتراسیون (filtration)، یا گندزدایی خورشیدی (solar disinfection) ،که عمدتا در منزل صورت می‌پذیرند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات در جهت بهبود کیفیت آب به منظور پیشگیری از ابتلا به اسهال.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (11 نوامبر 2014)، CENTRAL (کتابخانه کاکرین؛ 7 نوامبر 2014)، MEDLINE (1966 تا 10 نوامبر 2014)، EMBASE (1974 تا 10 نوامبر 2014) و LILACS (1982 تا 7 نوامبر 2014) به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، با محققان و سازمان‌های فعال در این عرصه تماس گرفتیم، و منابع مطالعات شناسایی شده را تا 11 نوامبر 2014 مورد بررسی قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ شبه-RCTها، و مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (CBA) که به مقایسه مداخلات صورت گرفته با هدف بهبود کیفیت میکروبیولوژیکی (microbiological quality) آب شرب با عدم-مداخله در کودکان و بزرگسالان پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها را انجام دادند. برای تخمین اندازه‌های تاثیر تجمعی از مداخله، هر جا مناسب بود، از متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم، و با استفاده از آنالیز زیر-گروه منابع بالقوه ناهمگونی را مورد بررسی دقیق قرار دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهل-پنج RCT-خوشه‌ای، دو شبه-RCT، و هشت مطالعه CBA، شامل بیش از 84,000 شرکت‌کننده، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. بیشتر آن‌ها شامل مطالعاتی بودند که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- or middle-income countries; LMICs) (50 مطالعه)، با منابع آب توسعه‌نیافته (30 مطالعه) و وضعیت بهداشتی مبهم و توسعه‌نیافته (34 مطالعه) به اجرا درآمدند. پیامد اولیه در اکثر مطالعات «ابتلا به اسهال به روش خود-اظهاری» بود، که به دلیل عدم کورسازی در بیشتر از 80% از مطالعات وارد شده، در معرض خطر بالایی از سوگیری (bias) قرار دارد.
روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع
در حال حاضر شواهد برای اطمینان از اینکه روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع، از جمله چاه‌های حفاظت شده، ایستگاه‌های شیر آب جمعی (communal tap stands)، یا کلرزنی/فیلتراسیون منابع آب جمعی، به‌طور پایداری میزان ابتلا را به اسهال کاهش می‌دهند، کافی نیست (یک RCT-خوشه‌ای، پنج مطالعه CBA، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای را به دست نیاوردیم که به ارزیابی ارائه منابع آب لوله‌کشی (piped-in water supplies) قابل اعتماد به خانوارها پرداخته باشد.
روش‌های بهبود کیفیت آب در محل مصرف
به‌طور متوسط، توزیع محصولات ضد-عفونی کننده آب برای استفاده خانوارها ممکن است سطح ابتلا را به اسهال تا حدود یک-چهارم کاهش دهد (محصولات کلرزنی خانگی: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.91؛ 14 کارآزمایی؛ 30,746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ ساشه‌های انعقاد و لخته‌سازی و ضد-عفونی‌کننده: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.58؛ چهار کارآزمایی؛ 11,788 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با وجود این، ناهمگونی قابل‌توجهی در برآوردهای تخمین اثرگذاری مداخله میان هر یک از مطالعات وجود داشت.
استفاده از سیستم‌های فیلتراسیون در محل مصرف ممکن است میزان ابتلا به اسهال را تا حدود یک-دوم کاهش دهند (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.59؛ 18 کارآزمایی؛ 15,582 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش‌های قابل‌توجه در اپیزودهای اسهال با فیلترهای سرامیکی (ceramic filters)، سیستم‌های ماسه زیستی (biosand systems) و فیلترهای LifeStraw® مشاهده شد؛ (سرامیک: RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.53؛ هشت کارآزمایی؛ 5763 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ ماسه زیستی: RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.57؛ چهار کارآزمایی؛ 5504 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ LifeStraw®: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.93؛ سه کارآزمایی؛ 3259 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). لوله‌کشی در فیلترها (plumbed in filters) فقط در شرایطی با سطح درآمد بالا مورد ارزیابی قرار گرفت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.94؛ سه کارآزمایی؛ 1056 شرکت‌کننده؛ مدل اثرات ثابت).
در محیط‌هایی با سطح درآمد پائین، گندزدایی خورشیدی آب (solar water disinfection; SODIS) از طریق توزیع بطری‌های پلاستیکی با دستورالعمل‌هایی مبنی بر قرار دادن بطری‌های پُر در معرض تابش مستقیم خورشید به مدت حداقل شش ساعت پیش از نوشیدن آن، احتمالا ابتلا به اسهال را تا حدود یک-سوم کاهش می‌دهد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.94؛ چهار کارآزمایی؛ 3460 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در آنالیزهای زیر-گروه، اثرات بزرگ‌تر در کارآزمایی‌هایی دیده شدند که از پایبندی بالاتر به تبعیت از مداخلات برخوردار بوده، و کارآزمایی‌هایی که یک مخزن نگهدارنده ایمن را تدارک دیدند. در بیشتر موارد، کاهش موارد ابتلا به اسهال در محیط‌هایی با وضعیت بهداشتی و منابع آب توسعه‌یافته و توسعه‌نیافته مشهود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.