Esta revisión Cochrane resume los ensayos que evalúan diferentes intervenciones para mejorar la calidad del agua y prevenir la diarrea. Después de buscar ensayos relevantes hasta el 11 de noviembre de 2014, se incluyeron 55 estudios con más de 84 000 participantes. La mayoría de los estudios incluidos se llevaron a cabo en países de ingresos bajos o medios (PIBM) (50 estudios), con fuentes de agua no mejoradas (30 estudios) y con saneamiento no mejorado o poco claro (34 estudios).
¿Qué causa la diarrea y qué intervenciones en materia de calidad del agua podrían prevenirla?
La diarrea es una de las principales causas de muerte y enfermedad, especialmente entre los niños pequeños de los países de bajos ingresos, donde las causas más comunes son el agua y los alimentos contaminados con materia fecal o las prácticas de higiene deficientes.
En los entornos remotos y de bajos ingresos, la mejora de la calidad del agua basada en la fuente puede incluir el suministro de aguas subterráneas protegidas (manantiales, pozos y perforaciones) o agua de lluvia recogida como alternativa a las fuentes de superficie (ríos y lagos). Alternativamente, el agua puede ser tratada en el punto de uso en los hogares de las personas por ebullición, cloración, floculación, filtración o desinfección solar. Estas intervenciones en los puntos de uso tienen el potencial tanto de salvar las fuentes contaminadas como de solucionar la recontaminación del agua potable en el hogar.
Lo que dice la investigación
En la actualidad no hay evidencia suficiente para saber si las mejoras en el suministro de agua basadas en la fuente, como los pozos protegidos y los grifos comunitarios o el tratamiento de los suministros comunitarios reducen sistemáticamente la diarrea en los entornos de bajos ingresos (evidencia de muy baja calidad). No se encontraron ensayos que evalúen los suministros confiables de agua por tubería a los hogares de las personas.
En promedio, la distribución de productos de desinfección para su uso en el hogar puede reducir la diarrea en alrededor de una cuarta parte en el caso de los productos de cloro (evidencia de baja calidad), y alrededor de una tercera parte en el caso de los sobres de floculación y desinfección (evidencia de calidad moderada).
La filtración del agua en el hogar probablemente reduce la diarrea a la mitad (evidencia de calidad moderada), y los efectos se observaron sistemáticamente con los filtros cerámicos (evidencia de calidad moderada), los sistemas biosand (evidencia de calidad moderada) y los filtros LifeStraw® (evidencia de baja calidad). Los filtros instalados en las tuberías sólo se han evaluado en entornos de altos ingresos (evidencia de baja calidad).
En los entornos de bajos ingresos, la distribución de botellas de plástico con instrucciones de dejar las botellas llenas a la luz directa del sol durante al menos seis horas antes de beber probablemente reduce la diarrea en alrededor de un tercio (evidencia de calidad moderada).
La investigación que evalúa los efectos de las conexiones domésticas y la cloración en el punto de suministro ayudará a mejorar la base de conocimientos. La evidencia indica que cuanto más personas utilicen las diversas intervenciones para mejorar la calidad del agua, mayores serán los efectos, por lo que la investigación de enfoques prácticos para aumentar la cobertura y ayudar a asegurar el uso a largo plazo de las mismas en los grupos pobres ayudará a mejorar el impacto.
Las intervenciones que abordan la contaminación microbiana del agua en el punto de utilización pueden ser importantes medidas provisionales para mejorar la calidad del agua potable hasta que se pueda llegar a los hogares con conexiones de agua seguras, fiables y en tuberías. Las estimaciones medias de los efectos de cada intervención en un punto de uso concreto suelen mostrar efectos importantes. Las comparaciones entre estas estimaciones no aportan evidencia de la superioridad de una intervención sobre otra, ya que dichas comparaciones se ven confundidas por el entorno, el diseño y la población del estudio.
La realización de más estudios que evalúen los efectos de las conexiones domésticas y la cloración en el punto de suministro ayudará a mejorar la base de conocimientos. A medida que la evidencia indica que la efectividad mejora con la adherencia, los estudios que evalúan los enfoques programáticos para optimizar la cobertura y la utilización a largo plazo de esas intervenciones entre las poblaciones vulnerables también podrían contribuir a las estrategias para mejorar los resultados sanitarios.
La diarrea es una causa importante de muerte y enfermedades, especialmente entre los niños pequeños de países de bajos ingresos. En estos entornos, muchos agentes infecciosos asociados con la diarrea se propagan a través del agua contaminada con heces.
En los entornos remotos y de bajos ingresos, la mejora de la calidad del agua basada en la fuente puede incluir el suministro de aguas subterráneas protegidas (manantiales, pozos y perforaciones) o agua de lluvia recogida como alternativa a las fuentes de superficie (ríos y lagos). Las intervenciones para mejorar la calidad del agua en el punto de uso incluyen la ebullición, la cloración, la floculación, la filtración o la desinfección solar, realizadas principalmente en el hogar.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la calidad del agua a fin de prevenir la diarrea.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) (11 noviembre 2014), CENTRAL (The Cochrane Library, 7 noviembre 2014), MEDLINE (1966 hasta el 10 noviembre 2014), EMBASE (1974 hasta el 10 noviembre 2014), y LILACS (1982 hasta el 7 noviembre 2014). También se realizaron búsquedas manuales en las actas de los congresos pertinentes, se estableció contacto con los investigadores y las organizaciones que trabajan en el tema, y se verificaron las referencias de los estudios identificados hasta el 11 de noviembre de 2014.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos cuasialeatorizados y estudios controlados del tipo antes y después (CAD) que comparen intervenciones destinadas a mejorar la calidad microbiológica del agua potable con ninguna intervención en niños y adultos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se utilizaron metanálisis para estimar las medidas de efecto combinadas, cuando procedía, y se investigaron las posibles fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.
Cuarenta y cinco ECA grupales, dos cuasi ECA y ocho estudios CAD, que incluyeron más de 84 000 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios incluidos se llevaron a cabo en países de ingresos bajos o medios (PIBM) (50 estudios), con fuentes de agua no mejoradas (30 estudios) y con saneamiento no mejorado o poco claro (34 estudios). El resultado primario en la mayoría de los estudios fue la diarrea autoinformada, que tiene un alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento en más del 80% de los estudios incluidos.
Mejoras de la calidad del agua en la fuente
Actualmente no hay evidencia suficiente para saber si las mejoras basadas en las fuentes, como los pozos protegidos, los grifos comunitarios o la cloración/filtración de las fuentes comunitarias, reducen sistemáticamente la diarrea (un ECA grupal, cinco estudios CAD, evidencia de muy baja calidad). No se encontró ningún estudio que evaluara la fiabilidad de los suministros de agua canalizada que llega a los hogares.
Intervenciones de la calidad del agua en el punto de uso
En promedio, la distribución de productos para la desinfección del agua para su uso en el hogar puede reducir la diarrea en alrededor de una cuarta parte (Productos de cloración para el hogar: RR 0,77, IC del 95%: 0,65 a 0,91; 14 ensayos, 30 746 participantes, evidencia de baja calidad; sobres de floculación y desinfección: RR 0,69, IC del 95%: 0,58 a 0,82, cuatro ensayos, 11 788 participantes, evidencia de calidad moderada). Sin embargo, hubo una heterogeneidad sustancial en el tamaño de las estimaciones del efecto entre los estudios individuales.
Los sistemas de filtración en el punto de uso probablemente reducen la diarrea a aproximadamente la mitad (RR 0,48; IC del 95%: 0,38 a 0,59, 18 ensayos, 15 582 participantes, evidencia de calidad moderada). Se mostró una importante reducción de los episodios de diarrea con filtros cerámicos, sistemas de biosand y filtros LifeStraw®; (Ceramic: RR 0,39, IC del 95%: 0,28 a 0,53; ocho ensayos, 5763 participantes, evidencia de calidad moderada; Biosand: RR 0,47, IC del 95%: 0,39 a 0,57; cuatro ensayos, 5504 participantes, evidencia de calidad moderada; LifeStraw®: RR 0,69, IC del 95%: 0,51 a 0,93; tres ensayos, 3259 participantes, evidencia de baja calidad). Los filtros instalados en las tuberías sólo se han evaluado en entornos de altos ingresos (RR 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,94; tres ensayos, 1056 participantes, modelo de efectos fijos).
En los ámbitos de bajos ingresos, la desinfección solar del agua (DSA) mediante la distribución de botellas de plástico con instrucciones de dejar las botellas llenas a la luz directa del sol durante al menos seis horas antes de beber, probablemente reduce la diarrea en alrededor de un tercio (RR 0,62; IC del 95%: 0,42 a 0,94; cuatro ensayos, 3460 participantes, evidencia de calidad moderada).
En los análisis de subgrupos, se observaron efectos más importantes en los ensayos con mayor adherencia y en los ensayos que proporcionaron un contenedor de almacenamiento seguro. En la mayoría de los casos, la reducción de la diarrea mostrada en los estudios fue evidente en los entornos con fuentes de agua y saneamiento mejoradas y no mejoradas.
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