موضوع چیست؟
مرحله سوم زایمان، دوره تولد کودک تا خروج جفت و پرده‌ها است. همان‌طور که جفت جدا می‌شود، قطعا مقداری خون از محل جفت خارج می‌شود تا زمانی که ماهیچه‌های رحم رگ‌های خونی را مهار کنند. زنان سالم با این مقدار خون از دست رفته معمولی بدون مشکل کنار می‌آیند، اما در جایی که تغذیه ضعیف، بهداشت ضعیف و دسترسی محدود یا عدم دسترسی به مراقبت‌های بالینی از عوارض بارداری هستند، موربیدیتی شدید و مرگ‌ومیر به دلیل از دست رفتن خون بیش از حد در زمان زایمان رخ می‌دهد. این امر در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط بسیار شایع است. مداخله فعال که «مدیریت فعال مرحله سوم» نامیده می‌شود برای مرحله سوم زایمان توصیه می‌شود تا اتلاف خون اضافی کاهش یابد. مداخله فعال شامل: (1) تجویز یک داروی یوتروتونیک (uterotonic) (دارویی که انقباض‌ها را تحریک می‌کند)، درست پیش یا درست بعد از تولد نوزاد برای کمک به عضلات انقباضی رحم، (2) کلامپ کردن بند ناف، تقریبا یک تا سه دقیقه پس از تولد و (3) استفاده از کشش کنترل شده بند ناف برای خروج جفت در شرایطی که کمک کننده‌های ماهر زایمان در دسترس باشند. این مرور مطالعات، به استفاده از یک گروه از داروهای یوتروتونیک با نام ارگوت آلکالوئید (ergot alkaloids) (به عنوان مثال ارگومترین (ergometrine)) به عنوان بخشی از این مدیریت فعال نگاه کرد.
چرا این موضوع مهم است؟
مرور سیستماتیک قبلی نشان داد که ترکیب ارگومترین و اکسی‌توسین (oxytocin) با کاهش قابل توجه نرخ خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) (که به صورت از دست رفتن خون به میزان حداقل 500 میلی‌لیتر تعریف شده است)، اما بروز بیشتری از عوارض جانبی در مقایسه با استفاده از اکسی‌توسین به تنهایی همراه است. با این حال، هیچ مروری برای مقایسه ارگومترین با عدم استفاده از داروی یوتروتونیک و مسیرهای مختلف یا زمان تجویز برای پیشگیری از PPH وجود نداشت.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در سپتامبر 2017 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و هشت کارآزمایی را شامل 4009 زن وارد کردیم که ارگومترین را به صورت خوردنی از طریق دهان (خوراکی)، تزریق به عضله (داخل عضلانی (intramuscularly; IM)) یا تزریق به ورید (داخل وریدی (intravenously; IV)) دریافت کرده بودند. از هشت کارآزمایی، هفت کارآزمایی وارد شده به این مرور به‌روز شده، تجزیه‌وتحلیل شدند.
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تجزیه‌وتحلیل شده حاکی از آن است که ارگوت آلکالوئیدها ممکن است منجر به کاهش میانگین خون از دست رفته، افزایش سطح میزان هموگلوبین مادری شده، و ممکن است باعث کاهش خون از دست رفته حداقل به میزان 500 میلی‌لیتر (PPH) و استفاده از عوامل یوتروتونیک درمانی شود. اینکه ارگوت آلکالوئید تاثیری بر تعداد زنانی که به دلیل از دست دادن خون بالا حداقل 1000 میلی‌لیتر (PPH شدید) رنج می‌برند، دارد یا خیر، نامطمئن است. این شواهد هم‌چنین حاکی از آن هستند که ممکن است عوارض جانبی نظیر افزایش فشار خون و درد پس از زایمان افزایش یابند. آنها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها از نظر عوارض جانبی دیگر (استفراغ، تهوع، سردرد یا غش ناشی از پره-اکلامپسی (eclamptic fit)) ایجاد کنند و نتایج در مورد خطر باقی ماندن جفت یا درآوردن آن با دست متناقض بودند. بیشتر شواهد حاصل از کارآزمایی‌هایی هستند که ارگوت آلکالوئید را از راه تزریق IM یا IV تجویز کرده بودند. فقط یک کارآزمایی کوچک وجود داشت که به استفاده از ارگوت آلکالوئید خوراکی پرداخته بودند و نتایج نامشخص بودند. تعداد محدودی از مطالعات وارد شده و نتایج بین مطالعات همیشه هم‌سو و سازگار یا دقیق نبودند. کیفیت کلی شواهد در سراسر پیامدهای حیاتی و مهم از حد بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
مسیر تزریق IV یا IM، اگر چه ممکن است باعث کاهش خون از دست رفته و PPH شود، با عوارض جانبی فشار خون بالا و درد ناشی از انقباضات رحمی همراه است. شواهد کافی در مورد راه خوراکی تجویز ارگوت آلکالوئید وجود نداشت. داروهای دیگری نیز وجود دارند، به نام‌های اکسی‌توسین، سینتومترین (syntometrine) و پروستاگلندین‌ها (prostaglandins) (که در مرورهای دیگر کاکرین ارزیابی می‌شوند)، که می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند و ممکن است ارجح باشد.
تزریق پروفیلاکتیک IM یا IV ارگوت آلکالوئیدها ممکن است در کاهش میزان خون از دست رفته، کاهش PPH (مقدار خون از دست رفته حداقل 500 میلی‌لیتر تخمین زده شد) و افزایش هموگلوبین مادری موثر باشد. ارگوت آلکالوئیدها هم‌چنین ممکن است استفاده از یوتروتونیک‌های درمانی را کاهش دهد اما عوارض جانبی ممکن است شامل افزایش فشار خون و درد پس از زایمان باشد که نیاز به ضد-درد داشته باشد. تفاوتی بین گروه‌ها از نظر سایر عوارض جانبی (استفراغ، تهوع، سردرد یا غش ناشی از پره-اکلامپسی) وجود نداشت. در مورد تاثیرات ارگوت آلکالوئیدها بر PPH حاد و باقی ماندن جفت یا حذف دستی آن با فقدان شواهد مواجه هستیم. در مورد روش خوراکی تجویز ارگوت آلکالوئیدها نیز همین‌طور است.
پژوهش پیشین نشان داده که استفاده پروفیلاکتیک از عوامل یوتروتونیک در مرحله سوم زایمان باعث کاهش خونریزی پس از زایمان و خونریزی متوسط تا شدید پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) می‌شود. PPH به صورت از دست رفتن خون معادل 500 میلی‌لیتر یا بیشتر درون 24 ساعت پس از زایمان تعریف می‌شود. این، یکی از مجموعه مرورهای سیستماتیک است که تاثیرات استفاده پروفیلاکتیک را از داروهای یوتروتونیک ارزیابی می‌کند؛ در این مرور ارگوت آلکالوئیدهای (ergot alkaloids) پروفیلاکتیک به صورت کلی و رژیم‌های مختلف تجویز ارگوت آلکالوئیدها با عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک مقایسه شده‌اند. این نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2007 منتشر و آخرین بار در سال 2011 به‌روز شد.
تعیین اثربخشی و ایمنی استفاده پروفیلاکتیک از ارگوت آلکالوئیدها در مرحله سوم زایمان توسط هر مسیری (داخل وریدی (intravenous; IV)، داخل عضلانی (intramuscular; IM) یا خوراکی) در مقایسه با هیچ عامل یوتروتونیک، برای پیشگیری از PPH.
برای این نسخه به‌روز، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (19 سپتامبر 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه ارگوت آلکالوئیدهای پروفیلاکتیک با هر روشی (IV؛ IM یا خوراکی) با عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک در مرحله سوم زایمان میان زنانی که زایمان واژینال خواهند داشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و دقت آنها ارزیابی کردند؛ آنها هم‌چنین خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده بررسی کردند. دو نویسنده مرور کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
هشت مطالعه وارد شده در این زمینه وجود داشت: سه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری و پنج مطالعه دارای خطر بالای سوگیری. این مطالعات به مقایسه ارگوت آلکالوئیدها با عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک، با مجموع 2031 زن در گروه ارگوت آلکالوئیدها و 1978 زن در گروه دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداختند. هفت مطالعه از روش IV/IM برای تجویز دارو و یک مطالعه از روش خوراکی استفاده کردند.
ارگوت آلکالوئیدها (با هر روش تجویز) در برابر عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک
استفاده از ارگوت آلکالوئیدها در مرحله سوم زایمان میانگین خون از دست رفته (تفاوت میانگین (MD): 80.52- میلی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 96.39- تا 64.65- میلی‌لیتر؛ 2718 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، PPH با حداقل 500 میلی‌لیتر (میانگین خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.94؛ 3708 زن؛ 5 مطالعه؛ I2 = 83%؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش داد، غلظت (گرم/دسی‌لیتر) هموگلوبین مادری را در 24 تا 48 ساعت پس از زایمان افزایش داد (MD: 0.50 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.62؛ 1429 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و استفاده از عوامل یوتروتونیک درمانی را کاهش داد (میانگین RR؛ 0.37؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.90؛ 2698 زن؛ 3 مطالعه؛ I2 = 89%؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوتی بین گروه‌ها در PPH شدید با حداقل 1000 میلی‌لیتر وجود نداشت (میانگین RR؛ 0.32؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.59؛ 1718 زن؛ 2 مطالعه؛ I2 = 74%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). خطر جفت باقی‌مانده یا درآوردن جفت با دست یا هر دو، با ناهمگونی بالایی متناقض بودند. ارگوت آلکالوئیدها خطر بالا رفتن فشار خون (میانگین RR؛ 2.60؛ 95% CI؛ 1.03 تا 6.57؛ 2559 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و درد پس از زایمان نیازمند به بی‌دردی (RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.34تا 4.78؛ 1429 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) را افزایش دادند اما تفاوتی بین گروه‌ها در استفراغ، تهوع، سردرد یا غش ناشی از پره-اکلامپسی (eclamptic fit) وجود نداشت.
نتایج برای ارگوت آلکالوئیدهای IV/IM در برابر عدم استفاده از عوامل یوتروتونیک مشابه با موارد مقایسه اصلی ارگوت آلکالوئیدها با هر روش تجویز بودند، چرا که اکثر مطالعات (هفت مورد از هشت مطالعه) از روش IV/IM استفاده کردند. فقط یک مطالعه کوچک (289 زن) ارگومترین (ergometrine) خوراکی را با دارونما مقایسه کردند و هیچ مزیتی از ارگومترین نسبت به دارونما نشان نداد. هیچ گونه عوارض جانبی مادری گزارش نشده است.
هیچ یک از مطالعات، هیچ یک از پیامدهای نوزادی از پیش تعیین شده را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.