سوال مطالعه مروری
آیا سیلدنافیل (sildenafil) در نوزادان تازه متولد شده و مبتلا به هیپرتانسیون ریوی، ایمن و اثربخش است؟
پیشینه
وقتی نوزاد متولد می‌شود، فشار‌خون در عروق خونی ریوی بالا است و وقتی تنفس طبیعی برقرار می‌شود، این فشار شروع به کاهش می‌کند. در بعضی از نوزادان، این انتقال رخ نمی‌دهد و فشار بالا باقی می‌ماند؛ این وضعیت اجازه نمی‌دهد که خون به ریه‌ها برود تا بتواند اکسیژن کافی دریافت کند. این وضعیت، هیپرتانسیون ریوی پایدار نوزادی (PPHN) نامیده می‌شود. سایر وقایع می‌توانند منجر به بالا رفتن فشار در عروق خونی ریه شود که ممکن است طی چند روز پس از تولد خود را نشان دهند. فشار بالای پایدار در این عروق منجر به انتقال اکسیژن کمتری به تمام اعضای بدن می‌شود. دارویی به‌نام سیلدنافیل، ممکن است باعث ریلکس شدن عروق خونی ریه شده و در نتیجه جریان خون و انتقال اکسیژن را به تمام اعضای بدن بهبود بخشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 5 مطالعه را شناسایی کردیم که تاثیرات سیلدنافیل را ارزیابی کردند: 3 مطالعه، سیلدنافیل را با دارونما (placebo) (بدون سیلدنافیل)؛ یک مطالعه، سیلدنافیل را با داروهای دیگر (سولفات منیزیم)؛ و یکی هم از سیلدنافیل در ترکیب با داروی دیگر (نیتریک اکسید) استفاده کرد. این مطالعات، شامل 166 نوزاد بودند و در کلمبیا، مکزیک، ترکیه و قطر انجام شدند.
نتایج کلیدی
3 مطالعه که به مقایسه سیلدنافیل و دارونما (بدون سیلدنافیل) پرداختند، گزارش کردند که سیلدنافیل تعداد موارد مرگ‌ومیر را کاهش داد. مطالعاتی که سیلدنافیل را با سایر داروها مقایسه کردند یا از درمان دیگری همراه با سیلدنافیل استفاده کردند، کاهش قابل توجهی را در تعداد موارد مرگ‌ومیرها گزارش نکردند. سیلدنافیل نسبت به دارونما در بهبود سطوح اکسیژن، موثرتر بود. هیچ‌کدام از 5 مطالعه، نگرانی‌هایی را در مورد ایمنی گزارش نکردند. با این حال، در این مطالعات تعداد کمی نوزاد شرکت داشتند و اکثر آنها در سیستم‌هایی انجام شدند که سایر گزینه‌های درمانی در دسترس نبودند. سیلدنافیل ممکن است در سیستم‌هایی که سایر رویکردهای درمانی در دسترس نیستند، کاربرد داشته باشد. با این حال، برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی سیلدنافیل در برابر درمان موجود در یک محیط کارآمد (با منابع کافی)، مطالعات بیشتری لازم است.
کیفیت شواهد
به دلیل كم بودن تعداد مطالعات انجام شده در این زمینه و تعداد اندک نوزادان مورد ارزیابی قرارگرفته، كیفیت شواهد برای كاهش مرگ‌ومیر یا بهبود پارامترهای مرتبط با عملکردهای تنفسی، پایین است. برخی از مطالعات لحاظ شده، مشکلات روش‌شناسی دارند، در نتیجه، کیفیت شواهد پایین یا بسیار پایین هستند.
سیلدنافیل مورد استفاده برای درمان هیپرتانسیون ریوی، پتانسیل کاهش مرگ‌ومیر و بهبود اکسیژن‌رسانی را در نوزادان دارد، به‌ویژه در سیستم‌هایی با محدودیت دسترسی به منابع که iNO در دسترس نیست. با این حال، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با مقیاس بزرگ برای مقایسه سیلدنافیل در برابر گروه کنترل فعال (سایر وازودیلاتورهای ریوی) و انجام پیگیری بازماندگان مورد نیاز است تا بتوان اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت سیلدنافیل را در برابر سایر وازودیلاتورهای ریوی ارزیابی کرد.
هیپرتانسیون ریوی پایدار در نوزادان (PPHN)، با افزایش خطر مرگ‌ومیر همراه است. در حال حاضر، درمان اصلی برای PPHN، شامل تهویه کمکی و تجویز نیتریک اکسید استنشاقی (iNO) است. با این حال، نیتریک اکسید پرهزینه است و استفاده از آن در سیستم‌هایی با منابع در دسترس ضعیف و محدود، شاید مناسب نباشد. حدود 30 درصد از بیماران به iNO پاسخ درمانی نمی‌دهند. غلظت بالای فسفودی‌استرازها در عروق ریوی، منجر به استفاده از مهارکننده‌های فسفودی‌استراز، مانند سیلدنافیل (sildenafil) یا میلرینون (milrinone) شده است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی سیلدنافیل در درمان هیپرتانسیون ریوی در نوزادان.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017؛ شماره 3)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 18 اپریل 2017)؛ Embase (1980 تا 18 اپریل 2017) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (1982 تا 18 اپریل 2017)، استفاده کردیم. ما همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که سیلدنافیل را در مقایسه با دارونما (placebo) یا سایر وازودیلاتورهای ریوی، صرف‌نظر از دوز دارو، روش تجویز و طول مدت مصرف، در نوزادان مبتلا به هیپرتانسیون ریوی بررسی کردند، در صورتی که محققان هر کدام از پیامدهای از پیش تعیین شده را گزارش کرده بودند.
ما کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را در رابطه با این که چگونه سوگیری (bias) در ورود به مطالعه، حین مداخله مطالعه و در اندازه‌گیری پیامدها به حداقل رسانده شده بود، ارزیابی کردیم. ما داده‌های موجود را درباره پیامدهای مرتبط استخراج کردیم؛ در صورت مناسب بودن، اندازه تاثیرگذاری را برآورد کردیم و آن را به صورت خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) یا تفاوت میانگین (MD) گزارش کردیم. ما از آزمون ناهمگونی I2 بهره گرفتیم و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
برای این به‌روزرسانی، ما 2 مطالعه اضافی را شناسایی کردیم، در مجموع 5 کارآزمایی واجد شرایط، که 166 نوزاد در آنها شرکت داشتند، وارد شدند. کیفیت روش‌شناسی این مطالعات، طیفی از خطر سوگیری پائین تا بالا بود. 3 مطالعه در سیستم‌هایی با محدودیت منابع انجام شدند، جایی که iNO و ونتیلاسیون فرکانس بالا در زمان مطالعه در دسترس نبودند. یک مطالعه، سیلدنافیل را در برابر گروه‌های کنترل فعال مقایسه کرد و مطالعه دیگر، سیلدنافیل را به عنوان درمان کمکی و اضافه شونده به iNO مورد ارزیابی قرار داد. محققان هنگام مقایسه سیلدنافیل با دارونما، کاهش قابل‌توجهی را در مرگ‌ومیر در گروه دریافت کننده سیلدنافیل به تنهایی، مشاهده کردند (3 مطالعه، 77 شرکت‌کننده؛ RR معمول: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.56؛ I2 = 0% - هیچ؛ RR معمول: 0.36-؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.18-؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای دستیابی به یک پیامد مزیتی بیشتر: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 6؛ I2 = 39% - پائین). در مقایسه گروه سیلدنافیل در برابر گروه کنترل فعال (یک مطالعه، 65 شرکت‌کننده؛ RR معمول: 0.55؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.75)، یا وقتی iNO برای هر دو گروه تجویز شد (یک مطالعه، 24 شرکت‌کننده؛ RR معمول: 1.27؛ 95% CI؛ 0.26 تا 6.28)، کارآزمایی‌ها تفاوت معنی‌داری را گزارش نکردند. پارامترهای فیزیولوژیکی اکسیژن‌رسانی (شاخص اکسیژن‌رسانی، فشار نسبی اکسیژن در خون شریانی (PaO2))، بهبود مستمری را پس از دوز اول سیلدنافیل نشان دادند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، عوارض جانبی بالینی مهمی را نشان ندادند. ما کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت مربوط به حجم نمونه کوچک و ویژگی‌های روش‌شناسی نامشخص، پایین تا خیلی پایین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.