چرا این سوال مهم است؟
گلوکوم زاویه بسته اولیه (primary angle-closure glaucoma; PACG) نوعی از گلوکوم است که یکی از دلایل عمده نابینایی در سراسر جهان به شمار می‌رود. این مسئله زمانی اتفاق می‌افتد که عمل درناژ مایعات از چشم با مشکلاتی مواجه شود زیرا عنبیه (قسمت رنگی چشم) کانال‌های درناژ در چشم را مسدود می‌کند. انسداد می‌تواند به‌طور ناگهانی (PACG حاد) یا به تدریج (PACG مزمن) رخ دهد، و باعث تجمع مایعات و افزایش فشار داخل چشم شود، این مسئله به عصب بینایی آسیب رسانده و منجر به از دست رفتن بینایی می‌شود. گزینه‌های درمانی شامل قطره‌های چشمی، لیزر درمانی، و جراحی هستند. «خارج کردن لنز» نوعی جراحی است که در آن لنز طبیعی با یک لنز مصنوعی جایگزین می‌شوند. این روش هم‌چنین باعث باز شدن کانال‌های درناژ شده و ممکن است به درمان PACG کمک کند. شواهد پژوهشی را مرور کردیم تا بفهمیم خارج کردن لنز در مقایسه با دیگر درمان‌های مورد استفاده برای PACG مزمن چه عملکردی دارد.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
منابع علمی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که خارج کردن لنز را با دیگر درمان‌های PACG مزمن مقایسه کرده، نتایج را مقایسه و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شامل 513 چشم مبتلا به PACG مزمن پیدا کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. این مطالعات شرکت‌کنندگان را به مدت شش تا 69 ماه پیگیری کرده، و خارج کردن لنز را در مقابل موارد زیر مقایسه کردند:
- لیزر-درمانی؛
- خارج کردن لنز به همراه تزریق مایع غلیظ برای از بین بردن چسبندگی عنبیه با هدف باز کردن مسیر خروج مایعات از چشم (viscogonioplasty; VGP)؛
- خارج کردن لنز به همراه از بین بردن چسبندگی عنبیه به روش مکانیکی، که goniosynechialysis (GSL) نامیده می‌شود؛
- ترابکولکتومی (trabeculectomy) (ایجاد یک فلپ (flap) برای تسهیل درناژ مایعات از چشم)؛ و
- خارج کردن لنز به همراه ترابکولکتومی.
اینها یافته‌های اصلی مرور ما، با تمرکز بر نتایج مربوط به یک سال پس از درمان هستند (مگر اینکه موارد دیگری ذکر شده باشد).
1. خارج کردن لنز در مقایسه با لیزر-درمانی (1 مطالعه)
شواهد نشان می‌دهد که خارج کردن لنز در مقایسه با لیزر-درمانی احتمالا:
- از دست رفتن میدان دید (ناحیه‌ای که می‌توان اشیا را در دید مستقیم مشاهده کرد) را محدود می‌کند؛
- تعداد داروهای مورد نیاز را برای پایین آوردن فشار چشم کاهش می‌دهد؛
- زاویه درناژ را بیشتر باز می‌کند؛ و
- تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی، وضوح دید، یا فشار چشم ایجاد می‌کند.
یک فرد درمان شده با روش خارج کردن لنز، و سه فرد تحت لیزر-درمانی، در مدت سه سال پس از درمان، با از دست دادن برگشت‌ناپذیر 10 حرف یا بیشتر در EDTRS بینایی روبه‌رو می‌شوند.
2. خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به همراه VGP (1 مطالعه)
شواهد نشان می‌دهد خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به همراه VGP، ممکن است:
- تعداد داروهای مورد نیاز را برای پایین آوردن فشار چشم کاهش دهد؛
- زاویه درناژ را بیشتر باز می‌کند؛ و
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وضوح دید ایجاد کند.
شواهد نامطمئنی وجود دارد که این دو درمان تاثیر متفاوتی بر فشار چشم دارند یا خیر. این مطالعه تاثیرات درمان را بر از دست رفتن میدان دید و کیفیت زندگی بررسی نکرد.
التهاب چشم در دو فرد درمان شده به روش خارج کردن لنز، و در چهار فرد درمان شده به روش خارج کردن لنز به علاوه VGP رخ داد. سه فردی که به روش خارج کردن لنز به‌علاوه VGP تحت درمان قرار گرفتند، دچار خونریزی از ناحیه جلوی چشم شدند.
3. خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به علاوه GSL (2 مطالعه)
شواهد نشان می‌دهد که خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به همراه GSL:
- احتمالا تعداد داروهای مورد نیاز را برای پایین آوردن فشار چشم کاهش نمی‌دهد؛ و
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در فشار چشم ایجاد کند.
مطالعات تاثیرات مداخله را بر از دست رفتن میدان دید، درناژ چشم، وضوح دید، و کیفیت زندگی بررسی نکردند.
خونریزی از ناحیه جلوی چشم در سه چشم که به روش خارج کردن لنز به‌علاوه GSL تحت درمان قرار گرفتند، مشاهده شد.
4. خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به همراه ترابکولکتومی (3 مطالعه)
شواهد به دست آمده از یک مطالعه نشان می‌دهد که خارج کردن لنز در مقایسه با خارج کردن لنز به همراه ترابکولکتومی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کند:
- فشار چشم؛
- تعداد داروهای مورد نیاز برای کاهش فشار چشم؛ و
- وضوح دید.
شواهد نامطمئنی در رابطه با این موضوع وجود دارد که یک درمان منجر به تاثیرات ناخواسته بیشتری نسبت به درمان دیگر می‌شود یا خیر. مطالعات تاثیرات مداخله را بر از دست رفتن میدان دید، درناژ چشم، و کیفیت زندگی بررسی نکردند.
این به چه معنا است؟
شواهد نشان می‌دهد که:
- خارج کردن لنز برای درمان PACG مزمن احتمالا درمان بهتری نسبت به لیزر-درمانی است؛
- ترکیب خارج کردن لنز با VGP یا GSL ممکن است تاثیر بهتری نسبت به روش خارج کردن لنز به‌تنهایی نداشته باشد؛ و
- شواهد نامطمئنی وجود دارد در مورد اینکه ترکیب خارج کردن لنز با ترابکولکتومی تفاوتی را ایجاد می‌کند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا 13 دسامبر 2019 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که خارج کردن لنز نسبت به LPI در درمان PACG مزمن با لنزهای کریستالین شفاف در مدت بیش از سه سال پیگیری دارای مزیت است؛ در نهایت، تصمیم‌گیری در مورد مداخله باید بخشی از یک فرایند تصمیم‌گیری مشترک بین پزشک و بیمار باشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ترکیب فاکوامولسیفیکاسیون با viscogonioplasty یا goniosynechialysis نسبت به فاكوامولسیفیكاسیون تنها هیچ مزیت اضافی برای افراد مبتلا به PACG مزمن و آب مروارید قابل توجه از نظر بینایی، ندارد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری معنی‌دار در مورد فاكوامولسیفیكاسیون در برابر ترابكولكتومی به دست نیامد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ترکیب فاكوامولسیفیكاسیون با ترابكولكتومی هیچ مزیت اضافی نسبت به فاكوامولسیفیكاسیون تنها ندارد، و در عوض ممكن است عوارض بیشتری ایجاد كند. این نتیجه‌گیری‌ها فقط برای پیامدهای کوتاه-مدت و میان-مدت کاربرد دارند؛ انجام مطالعاتی با دوره‌های پیگیری طولانی‌تر می‌تواند به ارزیابی اینکه این تاثیرات در طولانی-مدت نیز ادامه خواهند داشت یا خیر، کمک کند.
گلوکوم زاویه بسته اولیه (primary angle-closure glaucoma; PACG) با افزایش فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) و انسداد شبکه خروجی مایع چشمی تشخیص داده می‌شود، که مسدود شدن نسبی مردمک شایع‌ترین مکانیسم زمینه‌ای آن است. شواهد بیشتر نشان می‌دهد که خارج کردن لنز ممکن است انسداد مردمکی را رفع کرده و در نتیجه کنترل IOP را بهبود ببخشد. بدین ترتیب، مقایسه اثربخشی خارج کردن لنز در مقابل سایر روش‌های درمانی که معمولا مورد استفاده قرار می‌گیرند، می‌تواند به روند تصمیم‌گیری آگاهانه کمک کند.
ارزیابی اثربخشی خارج کردن لنز در مقایسه با سایر مداخلات در درمان PACG مزمن در بیمارانی بدون سابقه قبلی حملات زاویه بسته حاد.
به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ یک بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی پرداختیم (دسامبر2019). هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده و بانک اطلاعاتی Science Citation Index را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را در رابطه با زبان یا تاریخ مرور اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه خارج کردن لنز با سایر روش‌های درمانی برای PACG مزمن پرداختند.
متدولوژی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
هشت RCT را با 914 چشم شناسایی کردیم. درباره شرکت‌کنندگانی که با معیارهای ورود ما به این مطالعات مطابقت داشتند، داده‌هایی را به دست آوردیم (فقط PACG، بدون سابقه قبلی حملات زاویه بسته حاد)، که منجر به ورود 513 چشم به این مرور شد. شرکت‌کنندگان از کشورهای متفاوتی حضور داشتند. به دلیل دوره‌های مختلف پیگیری و داده‌های ناکافی، قادر به انجام متاآنالیز نبودیم.
در یک مطالعه، فاکوامولسیفیکاسیون (phacoemulsification) با لیزر ایریدوتومی محیطی (laser peripheral iridotomy; LPI) به عنوان مراقبت استاندارد مقایسه شد. شرکت‌کنندگان گروه فاکوامولسیفیکاسیون در مقایسه با افراد دریافت کننده مراقبت استاندارد در 12 ماه، کمتر احتمال داشت که دچار پیشرفت در از دست رفتن میدان دید شوند (نسبت شانس [OR]: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.13 تا 0.91؛ 216 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط) و به داروهای کاهش دهنده IOP کمتری نیاز پیدا کردند (تفاوت میانگین [MD]: 0.70-؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.51-؛ 263 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت متوسط هم‌چنین حاکی از آن بود که فاكوامولسیفیكاسیون منجر به بهبود یافته‌های گونیوسكوپیک (gonioscopic) در 12 ماه یا بیشتر شد (MD: -84.93؛ 95% CI؛ 131.25- تا 38.61-؛ 106 چشم). در مقایسه با مراقبت استاندارد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.24؛ 254 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و حدت بینایی (visual acuity; VA) (MD؛ 2.03 حرف از ETDRS؛ 95% CI؛ 0.77- تا 4.84؛ 242 چشم) طی 12 ماه وجود داشت، و هیچ تفاوت قابل مشاهده‌ای در میانگین IOP دیده نشد (MD: -0.03 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.34- تا 2.32؛ 257 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). از دست رفتن غیر-قابل بازگشت بینایی در یک شرکت‌کننده در گروه فاکوامولسیفیکاسیون و در سه شرکت‌کننده در گروه مراقبت استاندارد در 36 ماه مشاهده شد (شواهد با قطعیت متوسط).
در یک مطالعه (91 چشم) فاکوامولسیفیکاسیون با (Phaco-VGP) phaco-viscogonioplasty مقایسه شد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که نیاز به مصرف داروهای کاهش دهنده IOP در 12 ماه با فاكوامولسیفیكاسیون کاهش یافت (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.05-). شواهدی با قطعیت پائین هم‌چنین نشان داد که فاکوامولسیفیکاسیون ممکن است یافته‌های گونیوسکوپیک را در مدت 12 ماه یا بیشتر در مقایسه با phaco-VGP بهبود ببخشد (درجه‌بندی زاویه: MD: -0.60؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.29-؛ TISA500؛ MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.01-؛ TISA750؛ MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.01-؛ 91 چشم). فاکوامولسیفیکاسیون ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهترین VA اصلاح شده در 12 ماه شود (MD؛ 0.01- واحد در log MAR؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.08؛ شواهد با قطعیت پائین)، شواهد در مورد تاثیر آن بر IOP در 12 ماه بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.50 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.64- تا 3.64؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). واکنش فیبرینی پس از جراحی در دو شرکت‌کننده در گروه فاکوامولسیفیکاسیون و چهار شرکت‌کننده در گروه phaco-VGP مشاهده شد. سه شرکت‌کننده در گروه Phaco-VGP دچار هایفما (hyphema) شدند. هیچ داده‌ای در رابطه با اندازه‌گیری‌های پیشرفت در از دست رفتن میدان دید و کیفیت زندگی در 12 ماه در دسترس نبود.
دو مطالعه، فاكوامولسيفاسيون را با phaco-goniosynechialysis (Phaco-GSL) مقايسه كردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین مداخلات در میانگین IOP در 12 ماه دیده شود (MD؛ 0.12- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.72- تا 4.48؛ 1 مطالعه، 32 چشم). فاكوامولسيفیکاسيون در مقایسه با phaco-GSL تعداد داروهای کاهش دهنده IOP را در 12 ماه کاهش نداد (MD: -0.38؛ 95% CI؛ 1.23- تا 0.47؛ 1 مطالعه، 32 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). سه چشم در گروه Phaco-GSL دچار هایفما شدند. هیچ داده‌ای در رابطه با معیارهای پیشرفت روند از دست رفتن میدان دید، یافته‌های گونیوسکوپی، حدت بینایی، و کیفیت زندگی در 12 ماه به دست نیامد.
سه مطالعه، فاكوامولسيفیکاسيون را با فاكو-ترابكولكتومی تركيبی مقايسه كردند، اما داده‌ها فقط از یک مطالعه در دسترس بودند (63 چشم). در این مطالعه، شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها در میانگین تغییر در IOP نسبت به خط پایه (MD؛ 0.60- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.99- تا 0.79)، تعداد داروهای کاهش دهنده IOP در 12 ماه (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.42)، و VA اندازه‌گیری شده با نمودار Snellen (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.12) وجود داشت. شرکت‌کنندگان در گروه فاکوامولسیفیکاسیون دچار عوارض کمتری شدند (خطر نسبی [RR]: 0.59؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.04)، و شرکت‌کنندگان در گروه فاکو-ترابکولکتومی به پروسیجرهای کاهش دهنده IOP بیشتری نیاز داشتند (RR: 5.81؛ 95% CI؛ 1.41 تا 23.88)، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. داده‌ها برای پیامدهای دیگر در دسترس نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.