ทำไมคำถามนี้จึงสำคัญ
โรคต้อหินมุมปิดชนิดปฐมภูมิ (primary angle-closure glaucoma - PACG) เป็นโรคต้อหินชนิดหนึ่งซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของภาวะตาบอดทั่วโลก โรคนี้มีสาเหตุจากการระบายน้ำในลูกตาที่ผิดปกติเนื่องจากม่านตาปิดกั้นทางระบายน้ำ การปิดกั้นอาจเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน (ต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน) หรืออย่างช้าๆ (ต้อหินมุมปิดเรื้อรัง) ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของน้ำในลูกตาและความดันภายในลูกตาสูง ซึ่งอาจทำให้เส้นประสาทตาเสียหายและนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นได้ แนวทางการรักษาคือ การใช้ยาหยอดตา การรักษาด้วยเลเซอร์และการผ่าตัด 'การผ่าตัดเลนส์ตา' คือการผ่าตัดที่มีการแทนที่เลนส์ตาธรรมชาติด้วยเลนส์ตาเทียม ซึ่งจะทำให้ทางระบายน้ำในตาถูกเปิด จึงช่วยรักษาโรคต้อหินมุมปิดชนิดปฐมภูมิได้ เราทบทวนหลักฐานงานวิจัยเพื่อค้นหาการเปรียบเทียบการผ่าตัดเลนส์ตากับการรักษาด้วยวิธีอื่นในโรคต้อหินมุมปิดชนิดปฐมภูมิ
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
เราค้นเอกสารทางการแพทย์เพื่อหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดเลนส์ตากับการรักษาวิธีอื่นในโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ จากนั้นเราทำการเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด และให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 8 เรื่องที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า ซึ่งเป็นการศึกษาในตา 513 ตาที่มีโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ การศึกษาดังกล่าวติดตามผู้เข้าร่วมเป็นเวลา 6 ถึง 69 เดือน และเปรียบเทียบการผ่าตัดเลนส์ตากับ
- การรักษาด้วยเลเซอร์
- การผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับการฉีดของเหลวข้นทำลายการยึดเกาะของม่านตาที่มุมตาโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อกระตุ้นให้ของเหลวไหลออก (viscogonioplasty, VGP)
- การผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับการใช้เครื่องมือทำลายการยึดเกาะของม่านตาที่มุมตา (goniosynechialysis, GSL)
- การผ่าตัดเปิดทางระบายน้ำในลูกตาออกสู่เยื่อบุตา (trabeculectomy) และ
- การผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับการผ่าตัด trabeculectomy
นี่คือผลการวิจัยหลักของการทบทวนของเรา โดยเน้นที่ผลลัพธ์ 1 ปีหลังการรักษา (เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่น)
1. การผ่าตัดเลนส์ตาเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเลเซอร์ (1 การศึกษา)
เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยเลเซอร์ หลักฐานบ่งชี้ว่าการผ่าตัดเลนส์ตาอาจ:
- ลดการสูญเสียลานสายตา (คือ บริเวณที่สามารถมองเห็นได้เมื่อตามองตรงไปข้างหน้า)
- ลดจำนวนยาลดความดันลูกตาที่จำเป็นต้องหยอด
- เปิดมุมตาเพื่อระบายน้ำได้มากขึ้น และ
- มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยต่อคุณภาพชีวิต ความชัดเจนในการมองเห็นและความดันลูกตา
โดยพบในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเลนส์ตา 1 รายและผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ 3 ราย มีผู้ป่วยที่สูญเสียการมองเห็นชนิด EDTRS 10 ตัวอักษรขึ้นไป ในช่วง 3 ปีหลังการรักษา
2. การผ่าตัดเลนส์ตาเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ VGP (1 การศึกษา)
เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ VGP หลักฐานบ่งชี้ว่าการผ่าตัดเลนส์ตาอาจ:
- ลดจำนวนยาลดความดันลูกตาที่ต้องหยอด
- เปิดมุมตาเพื่อระบายน้ำได้มากขึ้น และ
- มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อความคมชัดของการมองเห็น
ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าการรักษาทั้ง 2 วิธีมีผลต่อความดันลูกตาแตกต่างกันหรือไม่ การศึกษาไม่ได้ศึกษาผลต่อการสูญเสียลานสายตาและคุณภาพชีวิต
พบการอักเสบของลูกตาในผู้ป่วย 2 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลนส์ตาและในผู้ป่วย 4 รายได้รับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ VGP มีผู้ป่วย 3 รายที่รักษาด้วยการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ VGP แล้วมีเลือดออกที่ช่องหน้าม่านตา
3. การผ่าตัดเลนส์ตาเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ GSL (2 การศึกษา)
เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ GSL หลักฐานบ่งชี้ว่าการผ่าตัดเลนส์ตา:
- น่าจะไม่ได้ลดจำนวนยาลดความดันลูกตาที่ต้องหยอด
- อาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่ส่งผลต่อความดันลูกตาเลย
การศึกษาไม่ได้ศึกษาผลต่อการสูญเสียลานสายตา การระบายน้ำในลูกตา ความคมชัดของการมองเห็นและคุณภาพชีวิต
พบผู้ป่วย 3 รายที่รักษาด้วยการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ GSL แล้วมีเลือดออกที่ช่องหน้าม่านตา
4. การผ่าตัดเลนส์ตาเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ trabeculectomy (3 การศึกษา)
เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ trabeculectomy หลักฐานจากการศึกษา 1 เรื่องชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดเลนส์ตาอาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่ส่งผลเลยต่อ
- ความดันลูกตา
- จำนวนยาลดความดันลูกตาที่ต้องหยอด และ
- ความคมชัดของการมองเห็น
ยังมีหลักฐานไม่ชัดเจนที่จะบอกว่าการรักษาชนิดใดชนิดหนึ่งมีผลอันไม่พึงประสงค์มากกว่าการรักษาชนิดอื่น การศึกษาดังกล่าวไม่ได้ศึกษาผลต่อการสูญเสียลานสายตา การระบายน้ำในลูกตาและคุณภาพชีวิต
หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า:
- การผ่าตัดเลนส์ตาน่าจะเป็นการรักษาที่ดีกว่าการรักษาด้วยเลเซอร์สำหรับผู้ป่วยโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ
- การผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ VGP หรือ GSL อาจไม่ได้ผลดีไปกว่าการผ่าตัดเลนส์ตาเพียงอย่างเดียว และ
- มีหลักฐานที่ไม่แน่ชัดว่าการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ trabeculectomy ทำให้เกิดผลที่แตกต่างหรือไม่
การทบทวนนี้เป็นปัจจุบันเพียงใด
หลักฐานใน Cochrane Review นี้เป็นข้อมูลปัจจุบันถึงวันที่ 13 ธันวาคม 2019
หลักฐานความเชื่อมั่นในระดับปานกลางแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดเลนส์ตามีข้อได้เปรียบเหนือการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตาในการรักษาโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิที่ยังไม่มีต้อกระจกในช่วงการติดตามผล 3 ปี สิ่งสำคัญที่สุดคือการตัดสินใจในการผ่าตัดควรเป็นการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย สำหรับผู้ที่มีโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิร่วมกับมีต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็น หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ viscogonioplasty หรือ goniosynechialysis ไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมใด ๆ มากกว่าการผ่าตัดเลนส์ตาเพียงอย่างเดียว มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปผลระหว่างการผ่าตัดเลนส์ตาและการผ่าตัด trabeculectomy หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดเลนส์ตาร่วมกับ trabeculectomy ไม่ได้ให้ประโยชน์เพิ่มเติมใด ๆ มากกว่าการผ่าตัดเลนส์ตาเพียงอย่างเดียว และอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นอีกด้วย อย่างไรก็ตาม ข้อสรุปเหล่านี้ใช้กับผลลัพธ์ระยะสั้นและระยะกลางเท่านั้น การศึกษาที่มีระยะเวลาติดตามผลนานขึ้นสามารถช่วยประเมินว่าผลลัพธ์เหล่านี้จะยังคงอยู่ในระยะยาวหรือไม่
โรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ (PACG) มีลักษณะเฉพาะคือมีความดันลูกตา (IOP) สูงจากการปิดกั้นการไหลออกของน้ำในลูกตา โดยกลไกที่พบบ่อยที่สุดคือ relative pupillary block มีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นว่าการผ่าตัดเลนส์ตาอาจช่วยลดกลไก relative pupillary block และควบคุมความดันลูกตาได้ดีขึ้น ดังนั้น การเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผ่าตัดเลนส์ตากับการรักษาวิธีอื่น ๆ ที่ใช้กันทั่วไปสามารถให้ข้อมูลเพื่อนำไปประกอบการตัดสินใจในการรักษาได้
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการผ่าตัดเลนส์ตาเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ในผู้ป่วยโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิที่ไม่เคยมีประวัติการเกิดต้อหินเฉียบพลันมาก่อน
เราสืบค้นใน CENTRAL MEDLINE Embase ฐานข้อมูลอื่น 1 แห่งและแบบลงทะเบียบการศึกษาอีก 2 แห่ง (ธันวาคม 2019) นอกจากนี้เรายังคัดกรองรายการอ้างอิงของการศึกษาที่รวบรวมและฐานข้อมูลดัชนีการอ้างอิงวิทยาศาสตร์ ไม่มีการจำกัดวันหรือภาษาที่ใช้
เรารวบรวม randomized controlled trials (RCTs) ที่เปรียบเทียบการผ่าตัดเลนส์ตากับการรักษาวิธีอื่นสำหรับโรคต้อหินมุมปิดเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ
เราปฏิบัติตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane
เราพบ RCTs 8 เรื่องซึ่งศึกษาใน 914 ตา เรารวบรวมข้อมูลของผู้เข้าร่วมที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกของเราในการศึกษาเหล่านี้ (โรคต้อหินมุมปิดชนิดปฐมภูมิเท่านั้น และไม่เคยมีประวัติต้อหินเฉียบพลัน) และพบว่ามีทั้งหมด 513 ตาที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ ผู้เข้าร่วมได้ถูกรวบรวมจากหลายประเทศ เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์แบบ meta-analysis ได้เนื่องจากช่วงเวลาติดตามอาการไม่ตรงกันและข้อมูลไม่เพียงพอ
มีการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบการสลายต้อกระจก (phacoemulsification) กับการยิงเลเซอร์เจาะรูที่ม่านตา (LPI) ซึ่งเป็นการรักษาแบบมาตรฐาน พบว่าผู้ที่ได้รับการผ่าตัด phacoemulsification มีการสูญเสียลานสายตาน้อยกว่า (odds ratio [OR] 0.35, 95% confident interval [CI] 0.13 ถึง 0.91; 216 ตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และใช้ยาลดความดันลูกตาน้อยลง (mean difference [MD] -0.70, 95%CI -0.89 ถึง -0.51; 263 ตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เทียบกับการรักษาแบบมาตรฐานที่ 12 เดือน หลักฐานความเชื่อมั่นในระดับปานกลางยังชี้ว่าการผ่าตัด phacoemulsification ทำให้มุมตาเปิดมากขึ้นที่ 12 เดือนหรือหลังจากนั้น (MD -84.93, 95% CI -131.25 ถึง -38.61; 106 ตา) มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการวัดคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (MD 0.04, 95%CI -0.16 ถึง 0.24; 254 ตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และค่าสายตา (MD 2.03 ETDRS letter, 95%CI -0.77 ถึง 4.84; 242 ตา) ที่ 12 เดือน และไม่มีความแตกต่างในค่าเฉลี่ยความดันลูกตา (MD -0.03 mmHg, 95%CI -2.34 ถึง 2.32; 257 ตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเทียบกับการรักษาแบบมาตรฐาน พบการสูญเสียการมองเห็นถาวรในกลุ่ม phacoemulsification 1 รายและในกลุ่มการรักษาแบบมาตรฐาน 3 รายที่ 36 เดือน (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การศึกษาหนึ่ง (91 ตา) เปรียบเทียบการผ่าตัด phacoemulsification กับ phaco-viscogonioplasty (phaco-VGP) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าใช้ยาลดความดันลูกตาน้อยลงที่ 12 เดือนหลังการผ่าตัด phacoemulsification (MD -0.30, 95% CI -0.55 ถึง -0.05) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำยังชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัด phacoemulsification อาจทำให้มุมตาเปิดมากขึ้นที่ 12 เดือนหรือหลังจากนั้นเมื่อเทียบกับ phaco-VGP (ค่าความต่างเฉลี่ยของการจัดระดับมุม -0.60, 95% CI -0.91 ถึง -0.29; TISA500 MD -0.03, 95%CI -0.06 ถึง -0.01; TISA750 MD -0.03, 95%CI -0.06 ถึง -0.01; 91 ตา) การผ่าตัด phacoemulsification อาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่ส่งผลเลยต่อค่าสายตา (BCVA) ที่ 12 เดือน (MD -0.01 log MAR, 95%CI -0.10 ถึง 0.08; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และหลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลต่อความดันลูกตาที่ 12 เดือน (MD 0.50 mmHg, 95%CI -2.64 ถึง 3.64; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) มีผู้เข้าร่วมที่มีการสร้างไฟบรินหลังผ่าตัดในกลุ่ม phacoemulsification 2 คนและในกลุ่ม phaco-VGP 4 คน ผู้เข้าร่วม 3 คนในกลุ่ม phaco-VGP มีเลือดออกที่ช่องหน้าม่านตา ไม่มีข้อมูลสำหรับการสูญเสียลานสายตาที่มากขึ้นและการวัดคุณภาพชีวิตที่ 12 เดือน
มีการศึกษา 2 เรื่องที่เปรียบเทียบการผ่าตัด phacoemulsification กับการผ่าตัด phaco-goniosynechialysis (phaco-GSL) หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าความดันลูกตาเฉลี่ยที่ 12 เดือนอาจมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (MD -0.12 mmHg, 95%CI -4.72 ถึง 4.48; 1 การศึกษา, 32 ตา) ระหว่างการผ่าตัดสองวิธี การผ่าตัด phacoemulsification ไม่ได้ลดจำนวนของยาลดความดันลูกตาเมื่อเทียบกับการผ่าตัด phaco-GSL ที่ 12 เดือน (MD -0.38, 95% CI -1.23 ถึง 0.47; 1 การศึกษา, 32 ตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในกลุ่ม phaco-GSL มีเลือดออกที่ช่องหน้าม่านตา 3 ราย ไม่มีข้อมูลสำหรับการสูญเสียลานสายตาที่มากขึ้น การตรวจมุมตา ค่าสายตาและการวัดคุณภาพชีวิตที่ 12 เดือน
มีการศึกษา 3 เรื่องที่เปรียบเทียบการผ่าตัด phacoemulsification กับการผ่าตัด phaco-trabeculectomy แต่มีข้อมูลจากการศึกษาเรื่องเดียวที่ใช้ได้ (63 ตา) ในการศึกษานี้ หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการผ่าตัดสองวิธี ทั้งในเรื่องค่าเฉลี่ยของความดันลูกตาที่เปลี่ยนแปลงจากค่าพื้นฐาน (MD -0.60 mmHg, 95%CI -1.99 ถึง 0.79) จำนวนยาลดความดันลูกตาที่ 12 เดือน ( MD 0.00, 95%CI -0.42 ถึง 0.42) และค่าสายตาที่วัดโดย Snellen chart (MD -0.03, 95%CI -0.18 ถึง 0.12) ผู้เข้าร่วมในกลุ่ม phacoemulsification มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า (risk ratio [RR] 0.59, 95% CI 0.34 ถึง 1.04) และกลุ่ม phaco-trabeculectomy ต้องการหัตถการที่ช่วยลดความดันลูกตามากกว่า (RR 5.81, 95%CI 1.41 ถึง 23.88) แต่หลักฐานไม่แน่นอนอย่างมาก และไม่มีข้อมูลของผลลัพธ์อื่นๆ
แปลโดย พญ.สุขุมาล ธนไพศาล ภาควิชาจักษุวิทยา โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 มิถุนายน 2564