سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک‌ها عفونت سینوس را سریع‌تر از عدم تجویز آنها در بزرگسالان درمان می‌کنند؟
پیشینه
سینوس حفره‌ای در سر قرار گرفته است. بزرگسالان مبتلا به عفونت کوتاه‌مدت سینوس دچار گرفتگی بینی و ترشح غلیظ و زرد از بینی هستند. افراد مبتلا به عفونت سینوس می‌توانند عبور خلط در پشت گلو، درد صورت، درد هنگام خم شدن به جلو و درد در دندان بالا یا هنگام جویدن را احساس کنند. شک به سینوزیت کوتاه‌مدت ممکن است به دنبال معاینه فیزیکی و سوالاتی در مورد نشانه‌های آن ایجاد شود. آزمایش خون یا تصاویری از سینوس‌ها ممکن است از تشخیص حمایت کنند، اما به‌طور معمول در اغلب کشورها به‌طور روتین توصیه نمی‌شود. عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت عمدتا توسط ویروس ایجاد می‌شوند. با این وجود، پزشکان تمایل دارند آنتی‌بیوتیک تجویز کنند، که فقط باید برای درمان عفونت‌های باکتریایی استفاده شوند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌صورت غیر-ضروری، ممکن است منجر به مقاومت آنتی‌بیوتیکی در برابر عفونت‌های باکتریایی شود. ما بررسی کردیم که آنتی‌بیوتیک‌ها افراد بزرگسال مبتلا به عفونت‌های سینوسی کوتاه‌مدت را سریع‌تر از داروی ساختگی (دارونما (placebo)) درمان می‌کنند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
18 ژانویه 2018.
ویژگی‌های مطالعه
ما 15 مطالعه را وارد کردیم که در آن بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت، تایید شده یا نشده به وسیله تصویربرداری، به‌صورت تصادفی، آنتی‌بیوتیک‌ها، یا یک داروی ساختگی یا عدم درمان را، در مراکز مراقبت‌های سرپایی دریافت کردند. این مطالعات شامل جمعا 3057 بزرگسال بود که میانگین سن آنها 36 سال بود؛ حدود 60% از آنها زن بودند. شرکت‌کنندگان تا زمانی که درمان شدند، پیگیری شدند. مدت‌زمان کارآزمایی از 8 تا 28 روز طول کشید.
منابع تامین مالی مطالعه
هفت مطالعه حمایت مالی را از موسسات دولتی یا آکادمیک دریافت کردند؛ شش مورد کمک‌های صنعت داروسازی را دریافت کردند؛ و پنج مورد نیز منبع حمایت خود را ذکر نکردند.
نتایج کلیدی
بدون استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، تقریبا نیمی از تمام شرکت‌کنندگان بعد از یک هفته بهبود یافتند و دو سوم نیز بعد از 14 روز درمان شدند. پنج (تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک) تا 11 (تایید تشخیص توسط اشعه ایکس) فرد بیشتر در هر 100 نفر سریع‌تر با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان شدند. یک اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) می‌تواند بهتر پیش‌بینی کند که آنتی‌بیوتیک‌ها برای چه کسی مزیتی در پی خواهد داشت، اما استفاده روتین از آن باعث مشکلات سلامت مربوط به قرارگیری در معرض اشعه می‌شود. ده نفر بیشتر در هر 100 نفر سریع‌تر از ترشح زرد و غلیظ از بینی با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان بهبود یافتند. سیزده نفر بیشتر در هر 100 نفر با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با یک داروی ساختگی یا عدم درمان دچار عوارض جانبی (که بیشتر در مورد معده یا روده‌ها بود) شدند. در مقایسه با افرادی که ابتدا آنتی‌بیوتیک را آغاز کردند، پنج نفر بیشتر در هر 100 نفر در گروه داروی ساختگی یا عدم درمان مجبور به استفاده از آنتی‌بیوتیک شدند، زیرا شرایط آنها وخیم شده بود. عوارض جدی (به طور مثال آبسه مغزی) نادر بود.
ما دریافتیم که آنتی‌بیوتیک‌ها درمان انتخاب اول برای بزرگسالان مبتلا به عفونت سینوسی کوتاه‌مدت نیستند. ما شواهدی را در ارتباط با بزرگسالان مبتلا به سینوزیت شدید یا با ایمنی کاهش یافته یا در کودکان نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما شواهدی را با کیفیت بالا برای زمانی یافتیم که تشخیص بر اساس نشانه‌های توصیف شده برای پزشک باشد. کیفیت شواهد را برای زمانی که تشخیص به وسیله اشعه ایکس یا سی‌تی اسکن تایید شود، به سطح متوسط کاهش دادیم، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان کم بودند و تخمین‌ها را کم‌تر قابل اعتماد می‌سازند.
مزیت بالقوه آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان رینوسینوزیت حاد با تشخیص بالینی (خطر پائین سوگیری، شواهد با کیفیت بالا) یا تایید شده توسط تصویربرداری (خطر پائین تا نامشخص سوگیری، شواهد با کیفیت متوسط) حاشیه‌ای است و باید در متن خطر عوارض جانبی دیده شود. با در نظر گرفتن مقاومت آنتی‌بیوتیکی و بروز بسیار پائین عوارض جدی، ما نتیجه می‌گیریم که هیچ جایی برای استفاده از آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت حاد غیر-عارضه‌دار وجود ندارد. ما نتوانستیم در مورد کودکان، افراد با سیستم ایمنی سرکوب شده و افرادی که سینوزیت‌های حاد دارند، نتیجه‌گیری کنیم، زیرا این جمعیت‌ها در کارآزمایی‌های موجود گنجانده نشده بودند.
رینوسینوزیت (rhinosinusitis) حاد، عفونت حاد مجاری بینی و سینوس‌های پارانازال است که کم‌تر از چهار هفته طول می‌کشد. تشخیص رینوسینوزیت حاد معمولا بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی در مراکز مراقبت‌های سرپایی است. تحقیقات تکنیکال به طور معمول انجام نمی‌شوند و در اغلب کشورها توصیه نمی‌شوند. برخی از کارآزمایی‌ها گرایشی را به نفع آنتی‌بیوتیک‌ها نشان می‌دهند، اما تعادل مزیت در برابر آسیب مشخص نیست.
دو مرور کاکرین را برای این نسخه به‌روز شده با هم ترکیب کردیم، که شامل رویکردهای متفاوت با جمعیت‌های هم‌پوشانی شده بودند و منجر به نتیجه‌گیری‌های مختلف شد. برای به‌روز کردن این مرور، تمایز بین جمعیت‌های تشخیص داده شده را به وسیله علائم و نشانه‌های بالینی یا تصویربرداری حفظ کردیم.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد بزرگسال مبتلا به رینوسینوزیت حاد در مراکز مراقبت سرپایی.
CENTRAL (2017، شماره 12)، را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ MEDLINE (ژانویه 1950 تا ژانویه 2018)؛ Embase (ژانویه 1974 تا ژانویه 2018) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ژانویه 2018) بود، جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع را از کارآزمایی‌های پیدا شده، مرورهای سیستماتیک و دستورالعمل‌های مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر دارونما یا عدم درمان در افراد مبتلا به علائم یا نشانه‌های شبیه رینوسینوزیت یا سینوزیت تایید شده توسط تصویرسازی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به درمان و عوارض جانبی را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت نیاز، با نویسندگان کارآزمایی برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم.
15 کارآزمایی را با 3057 شرکت‌کننده وارد کردیم. از 15 کارآزمایی وارد شده، 10 مورد در مرور 2012 ما حضور داشتند و پنج مورد (631 شرکت‌کننده) کارآزمایی‌های بازمانده از ادغام دو مرور بودند. هیچ مطالعه جدیدی از جست‌وجوها برای به‌روز کردن این مرور وارد نشد. به‌طور کلی، خطر سوگیری پائین بودند. بدون آنتی‌بیوتیک‌ها، 46% از شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت، چه با رادیولوژی تایید شدند و چه نشدند، پس از 1 هفته و 64% پس از 14 روز بهبود یافتند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند زمان لازم تا بهبود را کوتاه کنند، اما فقط 5 تا 11 فرد در هر 100 نفر، اگر به جای دارونما با عدم درمان، آنتی‌بیوتیک دریافت کنند، سریع‌تر بهبود می‌یابند: تشخیص بالینی (نسبت شانس (OR): 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.54؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 19؛ 95% CI؛ 10 تا 205؛ I² = 0%؛ 8 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا) و تشخیص تایید شده با رادیوگرافی (OR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.39؛ NNTB: 10؛ 95% CI؛ 5 تا 136؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها، زمانی که سطح مایع یا کدورت کامل در هر سینوس در توموگرافی کامپیوتری مشاهده می‌شد، بالاتر بود (OR: 4.89؛ 95% CI؛ 1.75 تا 13.72؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 2 تا 15؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترشح چرکی با آنتی‌بیوتیک‌ها سریع‌تر برطرف شدند (OR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.22؛ NNTB: 10؛ 95% CI؛ 6 تا 35؛ I² = 0%؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، 13 فرد بیشتر با آنتی‌بیوتیک‌ها درمقایسه با دارونما یا عدم درمان، دچار عوارض جانبی شدند (OR: 2.21؛ 95% CI؛ 1.74 تا 2.82؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 8؛ 95% CI؛ 6 تا 12؛ I² = 16%؛ 10 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). پنج نفر کم‌تر در هر 100 نفر با شکست بالینی مواجه شدند، اگر به جای دارونما یا عدم درمان، آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند (Peto OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.63؛ NNTH: 19؛ 95% CI؛ 15 تا 27؛ I² = 21%؛ 12 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). یک عارضه مرتبط با بیماری (آبسه مغزی) در یک شرکت‌کننده (از 3057 نفر) یک هفته پس از دریافت آنتی‌بیوتیک درمانی باز رخ داد (شکست بالینی، گروه کنترل).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.