سوال مطالعه مروری
درمان با جریان بالا از طریق بینی (high flow) در مقایسه با دیگر انواع حمایت تنفسی غیر تهاجمی، به منظور حمایت تنفسی بلافاصله پس از تولد در نوزادان نارس، چه مزایا و آسیب‌هایی دارد؟
حمایت تنفسی چیست و چگونه درمان می‌شود؟
نوزادان نارس (متولد شده پیش از موعد مقرر) اغلب بلافاصله پس از تولد نیاز به حمایت تنفسی دارند. حمایت تنفسی غیر تهاجمی بدون قرار دادن لوله تنفسی در نای نوزاد انجام می‌شود. انواع مختلفی از حمایت تنفسی غیر تهاجمی وجود دارد. جریان بالا یکی از انواعی است که هوای گرم و اکسیژن را از طریق دو شاخک کوچک که داخل سوراخ‌های بینی نوزاد قرار می‌گیرد، به نوزاد می‌رساند. جایگزین‌های جریان بالا عبارتند از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP)، که در آن اکسیژن با فشار مداوم (به جای جریان) از طریق شاخک‌های بزرگ‌تر یا ماسک به نوزاد داده می‌شود، و تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (NIPPV) که در آن، علاوه بر CPAP، گاهی اوقات اکسیژن با فشار بالاتر ارائه می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی با طراحی خوب جست‌وجو کردیم که مزایا و آسیب‌های حمایت تنفسی با جریان بالا را در نوزادان نارس در مقایسه با دیگر اشکال حمایت تنفسی غیر تهاجمی ارزیابی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را شامل 2540 نوزاد نارس یافتیم که جریان بالا را با دیگر روش‌های غیر تهاجمی حمایت از تنفس نوزادان بلافاصله پس از تولد مقایسه کردند. نه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و 13 مطالعه در حال انجام هستند. مطالعات وارد شده در درمان‌هایی که مقایسه کردند، جریان اکسیژن مورد استفاده، اینکه CPAP می‌توانست در صورت کار نکردن جریان بالا استفاده شود، و رویکرد استفاده از سورفاکتانت (دارویی برای کمک به پیشگیری از کلاپس راه‌های هوایی کوچک) در نوزادانی با مشکلات تنفسی شدیدتر، متفاوت بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هنگامی که جریان بالا بلافاصله پس از تولد در نوزادان نارس استفاده می‌شود، ممکن است در مقایسه با CPAP یا NIPPV تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) (یک بیماری مزمن ریوی در نوزادان نارس) ایجاد کند. جریان بالا احتمالا شکست درمان را در مقایسه با CPAP افزایش می‌دهد. برای مثال، نوزادانی که با جریان بالا درمان می‌شوند، ممکن است به غلظت اکسیژن بالاتری نیاز داشته یا نتایج تست خون بدتری داشته باشند. CPAP در حدود 10 نوزاد بیشتر از هر 100 نوزاد، بهتر از جریان بالا عمل کرد. با این حال، جریان بالا ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در احتمال نیاز به انتوباسیون (قرار دادن لوله تنفسی) ایجاد کند. جریان بالا شاید در مقایسه با CPAP یا NIPPV آسیب کمتری به بینی نوزاد وارد کند و خطر پنوموتوراکس (ورود هوا به فضای میان ریه و دیواره قفسه سینه) را کاهش دهد. تعداد بسیار کمی از نوزادان بسیار نارس (متولد شده پیش از هفته 28 بارداری) در این مطالعات گنجانده شدند. بنابراین، در مورد مزایا و آسیب‌های استفاده از جریان بالا بلافاصله پس از تولد برای نوزادان بسیار نارس مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اطمینان بسیار پائین تا متوسطی نسبت به این یافته‌ها داریم. اعتماد ما محدود است زیرا متخصصان بالینی در مطالعات می‌دانستند که نوزادان چه درمانی دریافت کرده‌اند؛ نتایج به‌طور گسترده‌ای متفاوت بودند، زیرا برخی از مطالعات مزیت یک نوع حمایت تنفسی را نشان دادند، در حالی که مطالعات دیگر مزایایی را از یک نوع مقایسه کننده حمایت تنفسی نشان دادند؛ کم بودن تعداد رویدادها برای برخی از پیامدها، مقایسه گروه‌ها را دشوار کرد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این جست‌وجو تا 12 مارچ 2022 به‌روز است.
استفاده از nHF برای حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس در هفته 28 بارداری یا بیشتر در مقایسه با CPAP یا NIPPV ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان مرگ‌ومیر یا BPD ایجاد کند. nHF به احتمال زیاد منجر به افزایش شکست درمان طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی در مقایسه با CPAP می‌شود؛ با این حال، به احتمال زیاد نرخ استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را افزایش نمی‌دهد. در مقایسه با CPAP، استفاده از nHF احتمالا منجر به ترومای کمتر بینی و کاهش پنوموتوراکس می‌شود. از آنجایی که تعداد کمی از نوزادان بسیار نارس کمتر از هفته 28 بارداری در کارآزمایی‌های وارد شده ثبت‌نام شدند، شواهدی مبنی بر استفاده از nHF برای حمایت اولیه تنفسی در این جمعیت وجود ندارد.
درمان با جریان بالا از طریق بینی (nasal high flow; nHF) هوای گرم و مرطوب و اکسیژن را از طریق دو شاخک کوچک بینی، در جریان گاز بیش از 1 لیتر/دقیقه (L/min)، معمولا 2 لیتر/دقیقه تا 8 لیتر/دقیقه، فراهم می‌کند. nHF معمولا برای حمایت تنفسی غیر تهاجمی در نوزادان نارس استفاده می‌شود. این مداخله ممکن است در این جمعیت، برای حمایت اولیه تنفسی (اجتناب، یا پیش از استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی از طریق لوله تراشه) به منظور پروفیلاکسی یا درمان سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) استفاده شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر و در سال 2016 به‌روز شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های حاصل از nHF برای حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس در مقایسه با دیگر اشکال حمایت تنفسی غیر تهاجمی.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، مارچ سال 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که nHF را با دیگر اشکال حمایت تنفسی غیر تهاجمی برای نوزادان نارس متولد شده در کمتر از هفته 37 بارداری و مبتلا به زجر تنفسی بلافاصله پس از تولد، مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مرگ‌ومیر (پیش از ترخیص از بیمارستان) یا وقوع دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD)؛ 2. مرگ‌ومیر (پیش از ترخیص از بیمارستان)؛ 3. BPD؛ 4. شکست درمان طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی؛ و 5. دریافت ونتیلاسیون مکانیکی از طریق لوله داخل تراشه طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 6. حمایت تنفسی؛ 7. عوارض؛ و 8. پیامدهای حسی‌عصبی. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
تعداد 13 مطالعه (2540 نوزاد) را در این مرور به‌روز شده وارد کردیم. نه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و 13 مطالعه در حال انجام هستند. مطالعات وارد شده از نظر درمان مقایسه کننده (فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) یا تهویه با فشار مثبت متناوب از راه بینی (NIPPV))، دستگاه‌هایی برای ارائه nHF و جریان‌های گاز مورد استفاده، متفاوت بودند. برخی از مطالعات استفاده از CPAP «نجات» را در صورت شکست درمان nHF، پیش از هر گونه ونتیلاسیون مکانیکی مجاز دانستند، و برخی اجازه دادند که سورفاکتانت از طریق تکنیک INSURE (انتوباسیون (INtubation)، سورفاکتانت (Surfactant)، اکستوباسیون (Extubation)) تجویز شود، بدون اینکه شکست درمان تلقی شود. تعداد نوزادان بسیار نارس متولد شده در کمتر از هفته 28 بارداری در مطالعات مذکور بسیار اندک بودند. چندین مطالعه در یک یا چند حوزه دارای خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) بودند.
جریان بالا از طریق بینی در مقایسه با فشار مثبت مداوم راه هوایی برای ارائه حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس
یازده مطالعه nHF را با CPAP برای حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس مقایسه کردند. nHF در مقایسه با CPAP، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD شود (خطر نسبی (RR): 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.60؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ 7 مطالعه، 1830 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). nHF در مقایسه با CPAP، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.39؛ 9 مطالعه، 2009 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا BPD (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.76؛ 8 مطالعه، 1917 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. nHF احتمالا منجر به افزایش شکست درمان طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی می‌شود (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.41 تا 2.06؛ RD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.12؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 11؛ 95% CI؛ 8 تا 17؛ 9 مطالعه، 2042 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، nHF به احتمال زیاد نرخ ونتیلاسیون مکانیکی را افزایش نمی‌دهد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.31؛ 9 مطالعه، 2042 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). nHF احتمالا منجر به کاهش پنوموتوراکس (pneumothorax) (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.08؛ 10 مطالعه، 2094 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) و ترومای بینی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.68؛ RD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.04-؛ 7 مطالعه، 1595 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود.
جریان بالا از طریق بینی در مقایسه با ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی برای حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس
چهار مطالعه nHF را با NIPPV برای حمایت اولیه تنفسی در نوزادان نارس مقایسه کردند. nHF در مقایسه با NIPPV، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.37؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.04؛ 2 مطالعه، 182 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). nHF ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر شود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.69؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.05؛ 3 مطالعه، 254 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). nHF در مقایسه با NIPPV احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز شکست درمان طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.79؛ 4 مطالعه، 343 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط)، یا میزان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی طی 72 ساعت پس از ورود به کارآزمایی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.33؛ 4 مطالعه، 343 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. nHF در مقایسه با NIPPV احتمالا منجر به کاهش ترومای بینی می‌شود (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.47؛ RD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.10-؛ 3 مطالعه، 272 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). nHF به احتمال زیاد باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ پنوموتوراکس می‌شود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.53؛ 4 مطالعه، 344 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط).
جریان بالا از طریق بینی در مقایسه با اکسیژن محیط
هیچ مطالعه‌ای را برای بررسی این مقایسه پیدا نکردیم.
جریان بالا از طریق بینی در مقایسه با کانولای بینی با جریان پائین
هیچ مطالعه‌ای را برای بررسی این مقایسه پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.