سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم ویتامین‌های خاص، که سطح هوموسیستئین (homocysteine) را کاهش می‌دهند، از بروز حوادث قلبی‌عروقی مانند حمله قلبی و سکته مغزی پیشگیری می‌کنند یا خیر.
پیشینه
بیماری قلبی‌عروقی، که شامل حملات قلبی و سکته مغزی می‌شود، دلیل اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان به شمار می‌آید. بسیاری از افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی ممکن است نشانه‌ای نداشته باشند، اما در معرض خطر بالایی قرار دارند. دیابت، فشار خون بالا، استعمال دخانیات و کلسترول بالا، همچنین سابقه خانوادگی بیماری قلبی‌عروقی از عوامل خطر شناخته شده هستند. اخیرا سطوح بالای کل هوموسیستئین به عنوان یک عامل خطر برای بیماری قلبی‌عروقی شناخته شده است. هوموسیستئین یک اسید آمینه است، که سطوح آن در خون تحت تاثیر سطوح ویتامین‌های B خون قرار دارد: سیانوکوبالامین (B12)، اسید فولیک (B9) و پیریدوکسین (B6). این مرور، گزارشی است از بهروزرسانی مرور قبلی منتشر شده در سال 2015.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جون 2017 به‌روز است. ما 15 مطالعه را شامل 71,422 شرکت‌کننده انتخاب کردیم که در کشورهای با یا بدون مصرف اجباری مکمل غذایی با ویتامین‌ها زندگی می‌کردند. این مطالعات رژیم‌های متفاوت ویتامین‌های B (سیانوکوبالامین (B12)، اسید فولیک (B9) و پیریدوکسین (B6)) را با یک گروه کنترل یا هر مقایسه دیگری، مقایسه کردند. مطالعات بین سال‌های 2002 و 2015 منتشر شدند.
نتایج اصلی
هیچ شواهدی را در دست نداریم دال بر اینکه تجویز مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین، در قالب مکمل‌های ویتامین‌های B9؛ B6 یا B12 به‌تنهایی یا به شکل ترکیبی، در هر دوزی در مقایسه با دارونما (placebo)، یا درمان استاندارد، از بروز حملات قلبی پیشگیری کرده یا نرخ مرگ‌ومیر را در شرکت‌کنندگان در معرض خطر، یا مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی، کاهش می‌دهند. مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین همراه با داروهای ضد-فشار خون اثرات نامشخصی بر سکته مغزی داشتند، تقریبا 143 نفر نیازمند درمان به مدت 5.4 سال هستند تا از وقوع 1 مورد سکته مغزی پیشگیری شود. مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین در مقایسه با دارونما یا هر مقایسه دیگری تاثیری بر عوارض جانبی جدی (سرطان) نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد این مطالعات به‌طور کلی بالا بود.
در این سومین بهروزرسانی از مرور کاکرین، هیچ تفاوتی را در اثرات مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین در فرم مکمل‌های ویتامین‌های B9؛ B6 یا B12 که به‌تنهایی یا به‌طور ترکیبی تجویز شدند، در مقایسه با دارونما، بر انفارکتوس میوکارد، مرگ‌ومیر به هر دلیلی یا عوارض جانبی به دست نیاوردیم. این مرور در خصوص تاثیر استفاده از مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین در قالب مکمل ویتامین‌های B9؛ B6 یا B12 که به‌تنهایی یا به شکل ترکیبی در موارد سکته مغزی تجویز می‌شود، در مقایسه با دارونما، تفاوت اندکی را نشان داد.
اثرات نامشخص انالاپریل (enalapril) به‌علاوه اسید فولیک (folic acid) در مقایسه با انالاپریل بر سکته مغزی؛ تقریبا 143 (95% CI؛ 85 تا 428) نفر نیازمند درمان به مدت 5.4 سال هستند تا از وقوع 1 مورد سکته مغزی پیشگیری شود، این شواهد از یک کارآزمایی عظیم (mega-trial) به دست آمد.
تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان داد که بعید است انجام کارآزمایی‌های بیشتر، اطمینان ما را به یافته‌های این موضوع از نظر مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین در مقابل دارونما افزایش دهند. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای مقایسه مداخلات کاهنده هوموسیستئین در ترکیب با داروهای ضد-فشار خون در مقابل داروهای ضد-فشار خون، و مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین در دوزهای بالا در مقایسه با دوزهای پائین آن وجود دارد. کارآزمایی‌های بالقوه باید بزرگ و به صورت چند-مرکزی انجام شوند.
بیماری قلبی‌عروقی، که شامل بیماری عروق کرونر، سکته مغزی و بیماری عروق محیطی است، یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان به شمار می‌رود. هوموسیستئین (homocysteine) اسید آمینه‌ای با عملکردهای بیولوژیکی در متابولیسم متیونین (methionine) است. یک عامل خطر پیشگیری کننده برای بیماری‌های قلبی‌عروقی، سطح بالای کل هوموسیستئین در گردش است. اثر مداخلات کاهش هوموسیستئین، که به بیماران در قالب مکمل‌های ویتامین B9؛ B6 یا B12 داده می‌شود، در حوادث قلبی‌عروقی بررسی شده است. این بهروزرسانی یک مطالعه مروری است که قبلا در سال 2009؛ 2013 و 2015 منتشر شد.
تعیین اثربخشی مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین برای بیماران با یا بدون بیماری قلبی‌عروقی قبلی، در پیشگیری از بروز حوادث قلبی‌عروقی، همانند کاهش مورتالیتی به هر علتی، و ارزیابی ایمنی آن‌ها.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017 شماره 5)، MEDLINE (1946 تا 1 جون 2017)، Embase (1980 تا 2017 هفته 22) و LILACS (1986 تا 1 جون 2017) را بررسی کردیم. همچنین Web of Science (1970 تا 1 جون 2017) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات وارد شده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. همچنین با محققان در این زمینه تماس گرفتیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی در این مرور اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را انتخاب کردیم که اثرات مداخلات کاهش هوموسیستئین را در پیشگیری از بروز حوادث قلبی‌عروقی در دوره پیگیری یک ساله یا بیشتر ارزیابی کردند. ما انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی را به عنوان پیامدهای اولیه در نظر گرفتیم. مطالعاتی را که در آن‌ها بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (end-stage renal disease) بودند، از مرور خارج کردیم.
روند انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری» (Risk of bias) و استخراج داده‌ها را دو بار انجام دادیم. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو-حالتی تخمین زدیم. تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 اندازه‌گیری کردیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analyses)، عامل بیز (Bayes factor)، و شاخص‌های شکنندگی (fragility indices) را در جایی که مناسب بود، انجام دادیم.
در این سومین بهروزرسانی، سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده جدید را شناسایی کردیم، که در مجموع 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 71,422 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. نه کارآزمایی (60%) خطر پائین سوگیری، با طول دوره پیگیری از یک تا 7.3 سال داشتند. در مقایسه با دارونما (placebo)، هیچ تفاوتی در اثرات مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین بر انفارکتوس میوکارد (اثرات کاهنده هوموسیستئین = 7.1% در مقابل دارونما = 6.0%؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.10؛ I2 = 0%؛ 12 کارآزمایی؛ N = 46,699؛ عامل بیز: 1.04؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ‌ومیر به هر دلیلی (اثرات کاهنده هوموسیستئین = 11.7% در مقابل دارونما = 12.3%؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.06؛ I2 = 0%؛ 11 کارآزمایی؛ N = 44,817؛ عامل بیز: 1.05، شواهد با کیفیت بالا)، یا عوارض جانبی جدی (اثرات کاهنده هوموسیستئین = 8.3% در مقابل دارونما = 8.5%؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.14؛ I2 = 0%؛ هشت کارآزمایی؛ N = 35,788؛ شواهد با کیفیت بالا) دیده نشد. مداخلات کاهش هوموسیستئین در مقایسه با دارونما، با کاهش پیامد سکته مغزی همراه است (کاهنده هوموسیستئین = 4.3% در مقابل مقایسه کننده = 5.1%؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.99؛ I2 = 8%؛ 10 کارآزمایی؛ N = 44,224؛ شواهد با کیفیت بالا). در مقایسه با دوزهای پائین، اثرات نامشخصی از دوزهای بالای مداخلات کاهنده سطح هوموسیستئین بر سکته مغزی دیده شد (دوز بالا = 10.8% در مقابل دوز پائین = 11.2%؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.22؛ I2 = 72%؛ دو کارآزمایی؛ N = 3929؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ شواهدی را از سوگیری انتشار (publication bias) پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.