موضوع چیست؟
شواهدی قوی وجود دارد مبنی بر اینکه همه ما بیش از حد نمک می‌خوریم، که خطر ابتلا به فشار خون (BP) بالا را افزایش می‌دهد. این امر به ویژه در افراد مبتلا به دیابت مهم است زیرا دیابت خطر بروز سکته مغزی، حمله قلبی و نارسایی کلیه را افزایش می‌دهد، و همچنین داشتن BP بالا این خطرات را بیشتر می‌کند. کاهش مصرف نمک می‌تواند به کاهش BP و در نتیجه کاهش خطر حملات قلبی و بدتر شدن عملکرد کلیه کمک کند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تا 31 مارچ 2022، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم که سطوح پائین و بالای نمک دریافتی را در افراد مبتلا به دیابت مقایسه کردند. متوسط سطح کاهش در BP سیستولیک (سطح «بالای (top)» فشار خون اندازه‌گیری شده) و در BP دیاستولیک (سطح «پائین (bottom)» فشار خون اندازه‌گیری شده) را در بیماران دیابتی، زمانی که رژیم غذایی پر نمک و کم نمک دریافت کردند، محاسبه کردیم. همچنین بررسی کردیم که میزان پروتئین موجود در ادرار (نشانه‌ای از آسیب کلیه) در بیماران مبتلا به دیابت که رژیم غذایی کم نمک دریافت کردند، کاهش یافت یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 13 مطالعه را، شامل 313 فرد مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2، پیدا کردیم. ما دریافتیم که کاهش مصرف نمک به‌طور متوسط تا 5 گرم/روز باعث کاهش BP می‌شود، BP سیستولیک تا 7 میلی‌متر جیوه (Hg) و فشار خون دیاستولیک تا 3 میلی‌متر جیوه کاهش می‌یابند. ما دریافتیم که در چهار مطالعه از هشت مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کردند، مقدار پروتئین در ادرار کاهش یافت. فقط یک مطالعه عوارض جانبی ناشی از BP پائین را هنگام ایستادن با رژیم‌های غذایی کم نمک گزارش کرد که در یک چهارم از شرکت‌کنندگان گزارش شد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
کاهش مصرف نمک در رژیم غذایی به سطوح توصیه شده 5 گرم/روز یا کمتر، مشابه با کاهش BP با یک داروی BP، برای افراد مبتلا به دیابت مفید خواهد بود.
این مرور سیستماتیک کاهش قابل‌توجهی را در SBP و DBP در افراد مبتلا به دیابت با GFR طبیعی در طول دوره‌های کوتاه محدودیت مصرف نمک نشان می‌دهد، مشابه آنچه با درمان تک دارویی برای هیپرتانسیون به دست آمد. این داده‌ها از توصیه‌های بین‌المللی حمایت می‌کنند که افراد مبتلا به دیابت با یا بدون هیپرتانسیون یا دارای شواهدی از بیماری کلیوی، باید مصرف نمک را به کمتر از 5 گرم/روز (2 گرم سدیم) برسانند.
شواهدی قوی وجود دارد مبنی بر اینکه مصرف کنونی نمک عامل اصلی افزایش فشار خون (blood pressure; BP) بوده و کاهش مصرف آن، BP را کاهش می‌دهد، چه سطح BP در ابتدا طبیعی بوده یا افزایش یافته باشد. کنترل موثر BP در افراد مبتلا به دیابت منجر به کاهش خطر سکته مغزی، حملات قلبی و نارسایی قلبی شده و پیشرفت بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD) را در این افراد کند می‌کند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی تاثیر تغییر مصرف نمک بر BP و نشانگرهای بیماری قلبی عروقی و CKD در افراد مبتلا به دیابت.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 31 مارچ 2022 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با محوریت کاهش مصرف نمک در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 وارد کردیم. مطالعات زمانی وارد شدند که میان مصرف کم و زیاد سدیم حداقل 34 میلی‌مول/روز تفاوت وجود داشت.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی کرده و اختلاف نظرات را با بحث و تبادل نظر حل کردند. میانگین اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله را در قالب تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) محاسبه کردیم. سطح قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
سیزده RCT (313 شرکت‌کننده)، شامل 21 مقایسه (مطالعه)، واجد شرایط ورود بودند. یک RCT (دو مطالعه) به این به‌روزرسانی مرور افزوده شد. شرکت‌کنندگان شامل 99 فرد مبتلا به دیابت نوع 1 و 214 فرد مبتلا به دیابت نوع 2 بودند. دو RCT (چهار مطالعه) شامل برخی از شرکت‌کنندگان با کاهش عملکرد کلی کلیه بودند. مطالعات باقی‌مانده گزارش کردند که شرکت‌کنندگان دچار کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR) از مطالعه حذف شدند یا فقط شرکت‌کنندگانی را با میکروآلبومینوری (microalbuminuria) و GFR طبیعی وارد کردند. پنج مطالعه از طراحی مطالعه موازی (parallel study) و 16 مطالعه از طراحی متقاطع (cross-over) استفاده کردند. همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) برای اغلب معیارها بودند. تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، به ترتیب، فقط در سه و دو مطالعه کافی بودند. یک مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری برای کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و ارزیابی پیامد بود، اما هیچ مطالعه‌ای در معرض خطر پائین سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) قرار نداشت. دوازده مطالعه دارای منابع مالی غیر تجاری بودند، سه مطالعه به تضاد منافع اشاره کرده، و هشت مطالعه دوره پاک‌شدگی (washout period) کافی را میان مداخلات در مطالعات متقاطع گزارش کردند.
میانه (median) کاهش خالص در دفع سدیم ادرار 24 ساعته (24-hour UNa) در هفت مطالعه طولانی‌مدت (طول دوره درمان چهار تا 12 هفته) معادل 76 میلی‌مول (mmol) (محدوده 51 تا 124 میلی‌مول) و در 10 مطالعه کوتاه‌مدت (طول دوره درمان پنج تا هفت روز) برابر با 187 میلی‌مول (محدوده 86 تا 337 میلی‌مول) بود. داده‌ها در چهار مطالعه فقط به صورت گرافیکی در دسترس بودند. در مطالعات طولانی‌مدت، کاهش مصرف سدیم ممکن است BP سیستولیک (systolic BP; SBP) را تا 6.15 میلی‌متر جیوه (7 مطالعه: 95% CI؛ 9.27- تا -3.03-؛ I² = 12%)؛ BP دیاستولیک (diastolic BP; DBP) را تا 3.41 میلی‌متر جیوه (7 مطالعه: 95% CI؛ 5.56- تا 1.27-؛ I² = 41%) و میانگین فشار شریانی (mean arterial pressure; MAP) را تا 4.60 میلی‌متر جیوه (4 مطالعه: 95% CI؛ 7.26- تا 1.94-؛ I² = 28%) کاهش دهد. در مطالعات کوتاه‌مدت، کاهش مصرف سدیم ممکن است SBP را تا 8.43 میلی‌متر جیوه (5 مطالعه: 95% CI؛ 14.37- تا 2.48-؛ I² = 88%)؛ DBP را تا 2.95 میلی‌متر جیوه (5 مطالعه: 95% CI؛ 4.96- تا 0.94-؛ I² = 70%) و MAP را تا 2.37 میلی‌متر جیوه (9 مطالعه: 95% CI؛ 4.75- تا 0.01-؛ I² = 65%) کاهش دهد. در اکثر آنالیزها، به ویژه میان مطالعات کوتاه‌مدت، ناهمگونی قابل‌توجهی وجود داشت. تمام آنالیزها با شواهدی با قطعیت پائین در نظر گرفته شدند.
کاهش SBP؛ DBP و MAP ممکن است میان شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو و دارای فشار خون طبیعی یا میان افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 متفاوت نباشند. در شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو، SBP؛ DBP و MAP ممکن است به ترتیب تا 6.45، 3.15 و 4.88 میلی‌متر جیوه کاهش یابند، در حالی که در شرکت‌کنندگان دارای فشار خون طبیعی، ممکن است به ترتیب تا 8.43، 2.95 و 2.15 میلی‌متر جیوه کاهش یابند (همه شواهد با قطعیت پائین). SBP؛ DBP و MAP ممکن است، به ترتیب، تا 7.35، 3.04 و 4.30 میلی‌متر جیوه در شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 2 و تا 7.35، 3.20 و 0.08 میلی‌متر جیوه در شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 1 کاهش یابند (همه شواهد با قطعیت پائین).
هشت مطالعه معیارهایی را برای دفع ادراری پروتئین قبل و بعد از محدودیت نمک ارائه کردند؛ چهار مورد کاهش دفع ادراری آلبومین را با محدودیت نمک گزارش دادند. آنالیزهای تجمعی هیچ تغییری را در GFR؛ (12 مطالعه: MD؛ 1.87- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر مربع (m²)؛ 95% CI؛ 5.05- تا 1.31؛ I² = 32%) یا HbA1c؛ (6 مطالعه: MD؛ 0.62-؛ 95% CI؛ 1.49 -تا 0.26؛ I² = 95%) با محدودیت در مصرف نمک (شواهد با قطعیت پائین) نشان ندادند. وزن بدن در مطالعاتی که یک تا دو هفته به طول انجامیدند، کاهش یافت، اما نه در مطالعاتی که برای دوره‌های طولانی‌تری انجام شدند (شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی فقط در یک مطالعه گزارش شدند؛ 11% و 21%، به ترتیب، با رژیم غذایی کم نمک و با رژیم کم نمک همراه با مصرف هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide) دچار هیپوتانسیون وضعیتی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.