پیشینه
آپنه انسدادی خواب (OSA)، بسته شدن نسبی یا کامل راه‌های هوایی فوقانی در زمان خواب است. این اختلال حدود 1% تا 4% از کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شایع‌ترین علت زمینه‌ای OSA در دوران کودکی، بزرگ شدن آدنوئیدها یا لوزه‌ها است. درمانی که در حال حاضر توصیه می‌شود، برداشتن آدنوئیدها و لوزه‌ها از طریق جراحی است. درمان با داروهای ضدالتهابی، یک روش جایگزین و غیرجراحی در موارد خفیف‌تر OSA است.
سوال مطالعه مروری
هدف این مرور، ارزیابی شواهد در مورد مزایا و ایمنی داروهای ضدالتهابی در درمان OSA در کودکان يک تا 16 ساله بود. پیامدهای اولیه این مرور عبارت بودند از تعداد وقفه‌های تنفسی و اپیزودهایی از تنفس سطحی در هر ساعت از خواب (شاخص آپنه/هیپوپنه (AHI؛ Apnoea‐Hypopnoea Index) و عوارض جدی و ناخواسته دارودرمانی.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج مطالعه را در این مرور وارد کردیم. هر کدام از این مطالعات 25 تا 62 کودک بین یک و 11 سال مبتلا به OSA با شدت خفیف تا متوسط را وارد کردند که در کلینیک‌های تخصصی سرپایی خواب درمان شدند. مطالعات وارد شده از دو نوع مختلف داروهای ضدالتهابی استفاده کردند. 75 کودک برای دریافت اسپری بینی کورتیکواستروئیدی اینترانازال (داخل بینی) یا دارونما (placebo) تصادفی‌سازی شدند. 103 کودک برای دریافت قرص مونته‌لوکاست (montelukast) یا دارونما تصادفی‌سازی شدند.
منابع تامین مالی مطالعه
سه مطالعه از تولید کنندگان دارو حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
ما درباره تفاوت در تعداد وقفه‌های تنفسی، اپیزودهایی از تنفس سطحی، اپیزودهایی با کمبود اکسیژن در خون، یا اختلال خواب بین کودکان دریافت‌کننده اسپری بینی کورتیکواستروئیدی در مقایسه با کودکان دریافت‌کننده دارونما نامطمئن هستیم (2 مطالعه شامل 75 کودک).
کودکان دریافت کننده قرص‌های مونته‌لوکاست، وقفه‌های تنفسی کمتر، اپیزودهای کمتری از تنفس سطحی (کم عمق)، و اختلال خواب کمتری در مقایسه با کودکان تحت درمان با دارونما داشتند (2 مطالعه شامل 103 کودک). با این حال، ما در مورد تفاوت در تعداد اپیزودهای کمبود اکسیژن در خون بین گروه مونته‌لوکاست و دارونما مطمئن نیستیم.
تاثیرات ناخواسته در تمام کارآزمایی‌ها مورد ارزیابی قرار گرفتند، اما این تاثیرات نادر و از لحاظ ماهیت، جزئی (برای مثال خون دماغ) بودند. تاثیرات ناخواسته جدی گزارش نشدند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای اسپری بینی کورتیکواستروئیدی در درمان OSA برای پیامد اولیه، با توجه به طیف گسترده‌ای از تاثیرات مفید همراه با برخی از ناهمگونی‌های تاثیر بین دو مطالعه وارد شده، پایین بود. ما یک مطالعه را به دلیل نگرانی‌های جدی در مورد کیفیت نتایج مطالعه از تجزیه‌وتحلیل خارج کردیم.
قطعیت شواهد برای استفاده از قرص‌های مونته‌لوکاست در درمان OSA برای پیامد اولیه متوسط بود. در رابطه با طراحی و انجام یک مطالعه و برخی از ناهمگونی‌های تاثیر بین این دو مطالعه وارد شده، نگرانی‌هایی وجود داشت.
شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز است.
شواهد کافی در مورد اثر بخشی کورتیکواستروئیدهای داخل بینی برای درمان OSA در کودکان وجود ندارد؛ این داروها ممکن است تاثیرات مفید کوتاه‌مدتی روی شاخص عدم اشباع و اشباع اکسیژن در کودکان مبتلا به OSA با شدت خفیف تا متوسط داشته باشند، اما قطعیت مربوط به مزیت آنها بر پیامد اولیه AHI، و همچنین شاخص انگیختگی تنفسی، به دلیل عدم دقت در تخمین‌ها و ناهمگونی بین مطالعات، پایین بود.
مونته‌لوکاست اثرات درمانی کوتاه‌مدت مفیدی برای OSA در سایر کودکان سالم و غیرچاقی دارد که از طریق جراحی درمان نمی‌شوند (قطعیت متوسط برای پیامد اولیه و قطعیت متوسط و بالا، به ترتیب برای دو پیامد ثانویه) و منجر به کاهش قابل توجهی در تعداد موارد آپنه، هیپوآپنه، و برانگیختگی تنفسی در خواب می‌شود. علاوه بر این، مونته‌لوکاست در کودکان مورد مطالعه به خوبی تحمل شد. با این حال، ارتباط بالینی اثرات درمانی مشاهده شده همچنان نامشخص است، چرا که حداقل تفاوت‌های بالینی مهم هنوز برای پیامدهای مبتنی بر پولیسومنوگرافی (polysomnography) در کودکان تایید نشده است.
داده‌های مربوط به اثربخشی و ایمنی طولانی‌مدت استفاده از داروهای ضدالتهابی برای درمان OSA در دوران کودکی هنوز در دسترس نیست. علاوه بر این، پیامدهای بیمار-محور مانند توانایی تمرکز، هوشیاری، یا عملکرد در مدرسه هنوز بررسی نشد‌اند.
در حال حاضر هیچ RCTای درباره استفاده از انواع دیگر داروهای ضدالتهابی برای درمان OSA در کودکان وجود ندارد.
RCTهای آینده باید قابلیت پایداری اثرات درمانی، اجتناب از درمان جراحی برای OSA، و ایمنی طولانی‌مدت داروهای ضدالتهابی را برای درمان OSA در کودکان مورد بررسی قرار دهند و پیامدهای بیمار-محور را وارد کنند.
آپنه انسدادی خواب (OSA) با انسداد نسبی یا کامل راه‌های هوایی فوقانی در زمان خواب تشخیص داده می‌شود. تقریبا 1% تا 4% از کودکان مبتلا به OSA هستند، هیپرتروفی آدنوتونسيلار (adenotonsillar hypertrophy) شایع‌ترین عامل خطر زمینه‌ای برای این وضعیت است. در حال حاضر، برداشتن آدنوئیدها یا لوزه‌های بزرگ شده از طریق جراحی به عنوان درمان خط اول برای OSA ناشی از هیپرتروفی آدنوتونسيلار توصیه می‌شود. با توجه به خطر حول‌وحوش عمل جراحی و تخمین میزان عود آن تا 20% پس از عمل جراحی، اخیرا علاقه به گزینه‌های کمتر تهاجمی نسبت به آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) افزایش یافته است. از آنجایی که آدنوئیدها یا لوزه‌های بزرگ شده متشکل از بافت لنفوئیدی هیپرتروفی شده هستند، داروهای ضدالتهابی به عنوان یک گزینه بالقوه درمانی غیرجراحی در کودکان مبتلا به OSA پیشنهاد شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضدالتهابی در درمان OSA در کودکان.
ما کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL و MEDLINE (از 1950 تا 2019) شناسایی کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام، ما به جست‌وجو در ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه داروهای ضدالتهابی در برابر دارونما (placebo) در کودکان سنین یک تا 16 ساله با تشخیص عینی OSA (شاخص آپنه/هیپوآپنه (AHI) ≥ 1 در هر ساعت) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری، استخراج داده، و ارزیابی کیفیت را انجام دادند. ما به‌طور جداگانه نتایج را برای مقایسه‌های «استروئیدهای اینترانازال (داخل بینی)» و «مونته‌لوکاست (montelukast)» در برابر دارونما با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی تجمیع کردیم. پیامدهای اولیه برای این مرور، AHI و حوادث جانبی جدی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از شاخص اختلال تنفسی، شاخص عدم اشباع، شاخص انگیختگی (arousal) تنفسی، افت میزان اشباع اکسیژن خون شریانی، میانگین اشباع اکسیژن خون شریانی، اجتناب از درمان جراحی برای OSA، نمره علائم بالینی، اندازه لوزه، و حوادث جانبی.
ما پنج کارآزمایی را با مجموع 240 کودک یک تا 18 سال مبتلا به OSA با شدت خفیف تا متوسط (AHI معادل 1 تا 30 در هر ساعت) وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها در کلینیک‌های تخصصی پزشکی خواب در مراکز مراقبت‌های سطح سوم انجام شدند. زمان پیگیری از شش هفته تا چهار ماه متغیر بود.
سه RCT استروئیدهای داخل بینی را با دارونما مقايسه کردند (n = 137)؛ دو RCT مونته‌لوکاست خوراکی را در برابر دارونما مقايسه کردند (n = 103). از آنجایی که در یک کارآزمایی، بیماران به صورت تصادفی مورد تجزیه‌وتحلیل قرار نگرفتند، آن را از متاآنالیز خارج کردیم. ما همچنین در کارآزمایی دیگری، نگران گزارش‌دهی انتخابی بودیم.
ما در مورد تفاوت در AHI (MD: -3.18؛ 95% CI؛ 8.70- تا 2.35) بین کودکان دریافت کننده کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما مطمئن نیستیم (2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقابل، کودکان دریافت کننده مونته‌لوکاست خوراکی AHI پایینتری (MD: -3.41؛ 95% CI؛ 5.36- تا 1.45-) در مقایسه با کودکان گروه دارونما داشتند (2 مطالعه، 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ما مطمئن نیستیم که پیامدهای ثانویه بین کودکان دریافت کننده کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما متفاوت باشند: شاخص عدم اشباع (MD: -2.12؛ 95% CI؛ 4.27- تا 0.04؛ 2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، شاخص انگیختگی تنفسی (MD: -0.71؛ 95% CI؛ 6.25- تا 4.83؛ 2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و افت میزان اشباع اکسیژن (MD: 0.59%؛ 95% CI؛ 1.09- تا 2.27؛ 2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
کودکان دریافت کننده مونته‌لوکاست خوراکی شاخص انگیختگی تنفسی (MD: -2.89؛ 95% CI؛ 4.68- تا 1.10-؛ 2 مطالعه، 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و افت میزان اشباع اکسیژن (MD: 4.07؛ 95% CI؛ 2.27 تا 5.88؛ 2 مطالعه، 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) پایینتری در مقایسه با کودکان گروه دارونما داشتند. با این حال، ما در مورد تفاوت در شاخص عدم اشباع (MD: -2.50؛ 95% CI؛ 5.53- تا 0.54؛ 2 مطالعه، 103 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بین گروه مونته‌لوکاست و دارونما مطمئن نیستیم.
حوادث جانبی در همه کارآزمایی‌ها مورد بررسی قرار گرفته و گزارش شد، این حوادث نادر و از نظر ماهیت، جزئی بودند (برای مثال خونریزی از بینی)، و به‌طور مساوی بین گروه‌های مطالعه توزیع شدند.
هیچ مطالعه‌ای اجتناب از درمان جراحی را برای OSA به عنوان یک پیامد مورد بررسی قرار نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.