سوال مطالعه مروری
آیا شیر فرمولای رقیق (برای مثال با غلیظ نیم در حجم دو برابر) بهتر از شیر فرمولا با غلظت کامل در تغذیه اولیه نوزادان پره‌ترمی که شیر مادر در دسترس آنها قرار ندارد، بهتر تحمل می‌شود؟
پیشینه
نوزادانی که به صورت پره‌ترم (در بارداری کمتر از 37 هفته) یا کم‌وزن هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم) متولد می‌شوند، نیاز به تغذیه خاص دارند. شیر مادر ترجیح داده می‌شود اما نوزادان پره‌ترم اغلب با شیر فرمولا تغذیه می‌شوند زیرا شیر مادر همیشه در دسترس نیست. تهیه غذاهای مصنوعی در نوزادان پره‌ترم به میزان قابل توجهی متفاوت است و این نگرانی وجود دارد که استفاده بسیار زودهنگام از فرمولاهای با غلظت کامل ممکن است باعث باقی ماندن غذا در معده شود، که با عدم تحمل تغذیه و انتروکولیت نکروزان، یک اختلال شدید روده‌ای، همراه است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد مربوط به این مرور تا 1 اکتبر 2018 به‌روز است. ما سه کارآزمایی را وارد کردیم که به مقایسه شیر فرمولای رقیق (با غلظت نیم، حجم دو برابر) با شیر فرمولا با غلظت کامل پرداختند. این کارآزمایی‌ها شامل 102 نوزاد پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد بودند؛ دو کارآزمایی در USA و یک کارآزمایی در هند انجام شدند. کارآزمایی‌ها کوچک بودند (به‌ترتیب، 14؛ 38 و 50 نوزاد) و بین 25 تا 30 سال پیش انجام شدند. با توجه به اطلاعات ناکافی ارائه شده در انتشار کارآزمایی، کیفیت دو کارآزمایی در سطح پائین قضاوت شد، اما در کارآزمایی سوم (از 38 نوزاد) در سطح متوسط بود. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها، انتروکولیت نکروزان را به‌عنوان یک پیامد ارزیابی نکردند.
نتایج کلیدی
نوزادان دریافت کننده فرمولای رقیق (با غلظت نیم، حجم دو برابر)، با اپیزودهای کمتری از عدم تحمل تغذیه روبه‌رو بودند و سریع‌تر از نوزادان دریافت‌کننده فرمولا با غلظت کامل، به دریافت انرژی کامل دست یافتند (20 کیلوکالری/اونس (حدود 68 تا 70 کیلوکالری/100 میلی‌لیتر)).
عدم تحمل تغذیه
دو معیار عدم تحمل تغذیه (اتساع شکم و اپیزودهایی از باقی ماندن غذا در معده) در تمام کارآزمایی‌ها گزارش شد. دو کارآزمایی (88 نوزاد) داده‌های مربوط به اتساع شکم و باقی ماندن غذا را در معده ارائه کردند. نوزادان تغذیه کننده با فرمولای رقیق، 19% (95% CI؛ 16% تا 23%) کمتر دچار اپیزودهایی از اتساع شکم (بیش از 2 سانتی‌متر)، معادل با 0.67 اپیزود به ازای هر نوزاد در گروه با غلظت نیم در مقایسه با 0.83 اپیزود در گروه با غلظت کامل، شدند. ترکیب داده‌های مربوط به باقی ماندن غذا در معده امکان‌پذیر نبود اما هر دو کارآزمایی، اپیزودهای کمتری را از باقی‌ماندن غذا در معده در گروه فرمولای رقیق گزارش کردند. کارآزمایی سوم (14 نوزاد) فقط گزارش داد که تفاوتی بین گروه‌ها در رابطه با این دو پیامد وجود نداشت.
زمان لازم برای آغاز تغذیه کامل روده‌ای
در دو کارآزمایی (88 نوزاد)، نوزادانی که فرمولای رقیق دریافت کردند، کاهشی به میزان 22% (95% CI؛ 16% تا 28%) در تعداد روزهای مورد نیاز برای دستیابی به مصرف انرژی کافی (420 ژول/کیلوگرم) داشتند، که معادل 8 روز در گروه با غلظت نیم در مقایسه با 10.3 روز در گروه با غلظت کامل بود.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت پائین در مورد نوزادان منحصرا تغذیه شده با فرمولا یا نوزادان کم‌وزن هنگام تولد نشان می‌دهند که فرمولای رقیق شده می‌تواند منجر به کاهش قابل‌توجهی در زمان مورد نیاز برای دستیابی به مایعات کافی روده‌ای و انرژی مورد نیاز بدون افزایش شاخص‌های عدم تحمل تغذیه شود. اهمیت بالینی کاهش در اپیزودهای عدم تحمل تغذیه نامشخص است. این یافته‌ها بر اساس سه کارآزمایی کوچک و قدیمی هستند که ممکن است ارتباط اندکی با اقدامات بالینی کنونی داشته باشند. نبود داده در مورد پیامدهای مهم دیگر، از قبیل بروز انتروکولیت نکروزان و افزایش وزن، سودمندی مطالعات را محدود می‌کند.
شواهدی با قطعیت پائین از سه کارآزمایی کوچک و قدیمی وجود دارد که نشان می‌دهند استفاده از فرمولای رقیق در نوزادان پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد و تغذیه شده با فرمولا ممکن است منجر به کاهش قابل توجهی در زمان صرف شده برای نوزادان پره‌ترم به‌منظور دستیابی به مصرف انرژی مناسب شود.
با این وجود، به دلیل عدم قطعیت در مورد خطر سوگیری و کمبود داده‌های موجود، اطمینان ما به این نتیجه محدود است. فرمولای رقیق می‌تواند بروز عدم تحمل تغذیه را کاهش دهد اما اهمیت بالینی این کاهش نامشخص است. تاثیر مداخله بر مشکلات گوارشی جدی، از جمله انتروکولیت نکروزان، در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد. برای تایید این نتایج، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیش‌تری مورد نیاز است.
نوزادان پره‌ترم هنگام تولد دارای ذخایر تغذیهای کمتری نسبت به نوزادان ترم کامل هستند و در صورت عدم تغذیه با شیر مادر، اغلب فرمولای مصنوعی دریافت می‌کنند. اگرچه به‌طور کلی توافق شده که تغذیه باید به آرامی آغاز شود و با تامل بسیار بیش‌تری نسبت به نوزاد سالم و ترم کامل پیش برود، شیوه‌ای که در آن تغذیه نوزادان پره‌ترم شروع و پیشرفت می‌کنند، بسیار متفاوت است. تمرکز این مرور بر این است که کدام یک از فرمولای رقیق یا با غلظت کامل، حالت ترجیحی برای شروع تغذیه در نوزادان پره‌ترمی است که امکان تغذیه با شیر مادر برای آنها وجود ندارد.
ارزیابی اثرات فرمولای رقیق در مقابل فرمولا با غلظت کامل بر میزان بروز انتروکولیت نکروزان، عدم تحمل تغذیه، افزایش وزن، طول مدت بستری در بیمارستان و زمان برای دستیابی به مصرف کامل کالری در نوزادان پره‌ترمی که منحصرا با فرمولا تغذیه می‌شوند یا نوزادان کم‌وزن هنگام تولد. هدف ثانویه، ارزیابی اثرات استراتژی‌های مختلف رقیق‌سازی بود.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای به‌روزرسانی جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 9، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 1 اکتبر 2018)؛ Embase (1980 تا 1 اکتبر 2018) و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health litreture (1982 تا 1 اکتبر 2018) استفاده کردیم.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام یا اخیرا کامل شده (clinicaltrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ و پایگاه ثبت ISRCTN) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده که به مقایسه غلظت فرمولای شیر در نوزادان پره‌ترمی پرداختند که منحصرا با فرمولا تغذیه شدند یا نوزادان کم‌وزن هنگام تولد بودند. مطالعاتی را که در آنها نوزادان، فرمولا را به‌عنوان مکمل شیر مادر دریافت کردند، خارج کردیم.
ما به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردیم. داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین، با ارزیابی مستقل خطر سوگیری (bias) و استخراج داده گردآوری کردیم. میانگین تفاوت‌ها را با استفاده از یک مدل متاآنالیز اثر ثابت ترکیب کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
سه مطالعه را با 102 نوزاد پره‌ترم یا کم‌وزن هنگام تولد در این مرور وارد کردیم. این مطالعات، فرمولای رقیق (حجم دو برابر، غلظت نیم) را با فرمولا با غلظت کامل (20 کیلوکالری/اونس (حدود 68 تا 70 کیلوکالری/100 میلی‌لیتر) مقایسه کردند. به دلیل احتمال عدم کورسازی پرسنل مطالعه و احتمال سوگیری انتخاب در بزرگ‌ترین کارآزمایی، هر سه مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. داده‌ها برای پیامد اولیه انتروکولیت نکروزان در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد. ما توانستیم دو مطالعه (88 نوزاد) را در متاآنالیز ترکیب کنیم. شواهد نشان می‌دهد که فرمولای رقیق با حجم دو برابر (با غلظت نیم) ممکن است منجر به اپیزودهای کمتری از غذای باقی‌مانده در معده در روز (یک مطالعه؛ تفاوت میانگین (MD): 1.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.20- تا 0.20-؛ شواهد با قطعیت پائین)، اپیزودهای کمتری از باقی ماندن غذا در معده هر نوزاد تا رسیدن به 100 کیلوکالری/کیلوگرم (یک مطالعه؛ MD: -0.80؛ 95% CI؛ 1.32- تا 0.28-؛ شواهد با قطعیت پائین)، اپیزودهای کمتری از استفراغ در روز (یک مطالعه؛ MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01-؛ شواهد با قطعیت پائین) و بروز کمتری از اتساع شکمی بیش از 2 سانتی‌متر (دو مطالعه؛ MD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.13-؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. برای پیامدهای ثانویه، داده‌ها نشان می‌دهند که نوزادان گروه فرمولای رقیق با حجم دو برابر (با غلظت نیم) ممکن است زودتر از نوزادان گروه فرمولا با غلظت کامل به دریافت انرژی مناسب دست یابند (دو مطالعه؛ MD: -2.26؛ 95% CI؛ 2.85- تا 1.67-؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها برای افزایش وزن در یک هفته پس از شروع تغذیه داخل معده وجود نداشت (یک مطالعه؛ MD؛ 0.05 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.15؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های مربوط به طول مدت بستری در بیمارستان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.