سوال مطالعه مروری
تاثیرات انجام جراحی زودهنگام در مدیریت فلج بلز (Bell's palsy) در مقایسه با عدم درمان، جراحی‌های انجام شده پس از سه ماه، انواع دیگر جراحی، درمان ساختگی (جعلی) یا درمان با دارو چه هستند؟
پیشینه
فلج بلز، عبارت است از فلج شدن عضلات صورت، که معمولا یک-طرفه بوده، و علت زمینه‌ای آن مشخص نیست (ایدیوپاتیک). نشانه‌های آن احتمالا هنگامی رخ می‌دهد که عصب صورت گیر افتاده و متورم شده باشد. به‌طور کلی، افراد مبتلا به فلج بلز در اغلب موارد به کمک داروهای استروئیدی بهبود می‌یابند، اما گروه اندکی از افراد بهبود پیدا نمی‌کنند. برخی از جراحان بر این باورند که انجام عمل جراحی در اسرع وقت (طی سه ماه از شروع فلج) برای آزادسازی عصب می‌تواند نقاهت را بهبود ببخشد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان مرور کاکرین مطالعات را برای پاسخ به این سوال مرور گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند. دو مطالعه را برای ورود به مرورمان یافتیم، که شامل 65 فرد مبتلا به فلج بلز بودند. معیار اصلی ما برای بررسی تاثیرات جراحی، بهبودی کامل فلج در 12 ماه بود. مطالعه اول، جراحی را با عدم درمان و مطالعه دوم، جراحی زودهنگام را با جراحی دیرهنگام و عدم درمان مقایسه کردند. هر دو مطالعه تضاد منافع را گزارش نکردند. یک مطالعه اطلاعاتی را در مورد منبع تامین بودجه مالی خود ارائه نکرد، مطالعه دیگر برنامه علمی در سطح ملی و منطقه‌ای و منبع تامین مالی دانشگاهی را گزارش کرد.
نتایج کلیدی و قابلیت اطمینان شواهد
شواهد در مورد تاثیرات جراحی زودهنگام برای فلج بلز از قابلیت اطمینان بسیار پائینی برخوردار است زیرا کارآزمایی‌ها کوچک بوده و محدودیت‌های بسیار جدی دارند. ما نمی‌توانیم بگوییم که بهبودی پس از جراحی زودهنگام (پیش از سه ماه) نسبت به عدم درمان بهتر یا بدتر است یا پس از جراحی زودهنگام در مقایسه با جراحی دیرهنگام.
یک مطالعه تاثیرات یا عوارض جانبی جراحی را گزارش کرد. قابلیت اطمینان این شواهد بسیار پائین بود. چهار شرکت‌کننده‌ای که تحت جراحی قرار گرفتند، شنوایی خود را از دست دادند و سه نفر دچار وزوز گوش (صدای زنگ در گوش یا tinnitus) شدند. در گروه جراحی از دست رفتن کنترل تولید اشک در چشم مشاهده شد.
شواهد بسیار کمی را برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه عمل جراحی برای افراد مبتلا به فلج بلز با تشخیص زودهنگام مفید است یا مضر، در اختیار داریم. بعید است که پژوهش‌های بیشتری در مورد نقش عمل جراحی انجام شود زیرا فلج بلز معمولا بدون درمان بهبود می‌یابد.
شواهد تا مارچ 2020 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از RCTها یا شبه-RCTهای انجام شده در مورد جراحی برای مدیریت زودهنگام فلج بلز وجود دارد، اما این شواهد برای تصمیم‌گیری در مورد مفید یا مضر بودن مداخله جراحی کافی نیست.
بعید است که پژوهش بیشتری در مورد نقش مداخله جراحی انجام شود زیرا در بیشتر موارد بهبودی خودبه‌خودی یا با کمک دارو رخ می‌دهد.
فلج بلز (Bell's palsy) فلج حاد یک-طرفه صورت با اتیولوژی ناشناخته است و فقط در صورت نبود پاتولوژی دیگر باید به عنوان فلج بلز تشخیص گذاشته شود. از آنجا که پاتوفیزیولوژی پیشنهادی این وضعیت، تورم و گیر افتادن عصب است، برخی از جراحان رفع فشار عصب را از طریق جراحی به عنوان یک گزینه احتمالی برای مدیریت آن پیشنهاد می‌کنند؛ این روش به صورت ایده‌آل بلافاصله پس از شروع بیماری انجام می‌شود. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2011 منتشر، و آخرین بار در سال 2013 بهروزرسانی شد. این بهروزرسانی شامل شواهدی از یک مطالعه تازه شناسایی شده است.
ارزیابی تاثیرات جراحی در مدیریت زودهنگام فلج بلز.
در 20 مارچ 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. چکیده مقالات منتخب کنفرانس‌ها را برای نسخه اصلی مرور به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل هرگونه مداخله جراحی برای فلج بلز بودند. کارآزمایی‌ها به مقایسه مداخلات جراحی با عدم درمان، درمان دیرهنگام (پس از سه ماه)، درمان ساختگی، دیگر درمان‌های جراحی یا درمان دارویی پرداختند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه بهبودی کامل فلج صورت در 12 ماه بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بهبودی کامل در سه و شش ماه، سینکینزی (synkinesis) و انقباض در 12 ماه، پیامدهای روانی‌اجتماعی در 12 ماه، و تاثیرات و عوارض جانبی درمان.
دو کارآزمایی با 65 شرکت‌کننده دارای معیارهای ورود بودند؛ یک کارآزمایی در این بهروزرسانی به تازگی شناسایی شد. اولین مطالعه 25 شرکت‌کننده را با استفاده از نمودارهای آماری برای وارد شدن به دو گروه جراحی یا غیر-جراحی (عدم درمان) تصادفی‌سازی کرد. یک شرکت‌کننده تمایلی به انجام جراحی نداشت، بنابراین 24 شرکت‌کننده قابل ارزیابی باقی ماند. دومین مطالعه 53 شرکت‌کننده را شبه-تصادفی‌سازی کرد؛ با این حال، فقط 41 نفر قابل ارزیابی بودند زیرا 12 نفر تمایلی به پذیرفتن مداخله‌ای که به آن اختصاص یافتند، نداشتند. سپس، این 41 شرکت‌کننده به صورت تناوبی به گروه‌های جراحی زودهنگام، جراحی دیرهنگام یا روش غیر-جراحی (عدم درمان) تقسیم شدند. هیچ اشاره‌ای به چگونگی تصمیم‌گیری برای اعمال روش تناوبی نشد. اگر تلاشی برای پنهان‌سازی تخصیص صورت گرفت، در هیچ مطالعه‌ای به آن اشاره نشد. در هر دو مطالعه، نه شرکت‌کنندگان و نه ارزیابان پیامد نسبت به مداخلات کورسازی نشدند. در مطالعه اول شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری از دست نرفتند. مطالعه دوم سه شرکت‌کننده را در دوره پیگیری از دست داد، و 17 نفر در ارزیابی پیامدهای ثانویه مشارکت نداشتند. هر دو مطالعه خطر بالای سوگیری داشتند.
جراحان در هر دو مطالعه از رویکرد retro-auricular/transmastoid برای رفع فشار عصب صورت استفاده کردند. برای پیامد بهبودی فلج صورت در 12 ماه، شواهد نامطمئن بود. مطالعه اول هیچ تفاوتی را بین گروه‌های جراحی و عدم درمان گزارش نکرد. مطالعه دوم داده‌های عددی را به‌طور کامل گزارش کرد، اما هیچ مقایسه آماری را بین گروه‌ها از لحاظ بهبودی کامل وارد نکرد. هیچ شواهدی حاکی از تفاوت برای مقایسه جراحی زودهنگام در برابر عدم درمان (خطر نسبی (RR): 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 11.11؛ P = 0.84؛ 33 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و برای مقایسه جراحی زودهنگام در برابر جراحی دیرهنگام (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.03 تا 6.60؛ P = 0.58؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. تاثیرات جراحی را بر عملکرد عصب صورت در 12 ماه بسیار نامطمئن در نظر گرفتیم (2 RCT؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
علاوه بر این، مطالعه دوم عوارض جانبی را با کاهش قابل توجه از نظر آماری در کنترل لاکریمال (lacrimal) در گروه جراحی طی دو تا سه ماه بعد از دنرواسیون (denervation) گزارش کرد. چهار شرکت‌کننده در مطالعه دوم 35 دسی‌بل تا 50 دسی‌بل شنوایی حسی‌عصبی (sensorineural) را در 4000 هرتز از دست دادند، و سه نفر وزوز گوش داشتند. به دلیل تعداد اندک کارآزمایی و طراحی آنها، شواهد مربوط به عوارض جانبی را نیز بسیار نامطمئن در نظر گرفتیم (2 RCT؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.