موضوع چیست؟
دهانه رحم، کانال عبوری شبیه گردن باریک است که در انتهای پائینی رحم قرار دارد که وارد واژن می‌شود. دهانه رحم زن در آغاز بارداری محکم و دیلاته نشده است، اما به تدریج و در تمام طول مدت بارداری نرم می‌شود. باز شدن پیشرونده، یا دیلاتاسیون، دهانه رحم با انقباضات رحمی در طول زایمان رخ می‌دهد. دیلاتاسیون مکانیکی دهانه رحم در زایمان سزارین، پیش از شروع زایمان، باز کردن مصنوعی و ساختگی دهانه رحم است. این کار توسط جراح، با استفاده از یک انگشت پوشیده شده با دستکش، فورسپس اسفنجی یا دیگر ابزارهای جراحی انجام می‌شود.
چرا این موضوع مهم است؟
برخی از متخصصان زایمانی معتقد هستند که باز کردن دهانه رحم به درناژ خون از رحم، به دنبال تولد با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده و پیش از آغاز زایمان، کمک می‌کند. افزایش درناژ ممکن است خطر عفونت داخل رحمی و خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage) را کاهش دهد. از طرف دیگر، باز کردن مکانیکال دهانه رحم می‌تواند منجر به آلوده شدن رحم با میکروارگانیسم‌های واژینال و افزایش خطر عفونت یا ترومای دهانه رحم شود. برای تعیین تاثیرات دیلاتاسیون مکانیکی دهانه رحم طی یک زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده پیش از شروع زایمان، روی مقدار خون از دست رفته پس از جراحی یا عفونت رحمی، در مقایسه با عدم دیلاتاسیون مکانیکی، دست به کار می‌شویم.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما به جست‌وجوی شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در سپتامبر 2017 پرداختیم. هشت مطالعه را با مجموع 2227 زن شناسایی کردیم که پیش از شروع زایمان، تحت زایمان سزارین انتخابی (برنامه‌ریزی شده) قرار گرفتند. از بین این زنان، 1097 زن در طول جراحی تحت دیلاتاسیون دهانه رحم با انگشت اشاره، یا در یک مطالعه با دیلاتور Hegar قرار گرفتند، در حالی که 1130 زن در طول جراحی تحت دیلاتاسیون دهانه رحم قرار نگرفتند.
شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین نشان می‌دهند که مشخص نیست دیلاتاسیون دهانه رحم تاثیری بر خونریزی پس از جراحی (مقدار خون از دست رفته تخمین زده شده بیش از 1000 میلی‌لیتر)، نیاز به ترانسفیوژن خون، و دیگر معیارهای خون از دست رفته، خونریزی بعد از زایمان درون شش هفته، موربیدیتی تب‌دار (عفونت رحم)، یا توقف یا کندی بازگشت رحم به وضعیت طبیعی (subinvolution) (رحم که پس از زایمان به اندازه عادی خود باز نمی‌گردد) داشته باشد. هیچ داده‌ای در مورد ترومای دهانه رحم وجود نداشت.
یک بهبود جزئی را با دیلاتاسیون مکانیکی برای برخی از پیامدها که در پروتکل اصلی ما مشخص نشده بودند، پیدا کردیم، اما شواهد این پیامدها بر اساس یک یا دو مطالعه (میانگین اتلاف خون، ضخامت حفره اندومتر، محصولات باقی‌مانده لقاح، پیچیده شدن برش رحمی و نرخ بهبود) بنا شده بود. دیلاتاسیون دهانه رحم تاثیر روشنی بر سایر پیامدهای ثانویه ندارد (دوباره در پروتکل اصلی ما مشخص نشده): عفونت زخم، عفونت مجاری ادراری (UTI)، زمان صرف شده برای جراحی، موربیدیتی عفونی و یکپارچگی اسکار رحمی.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
این موضوع که دیلاتاسیون دهانه رحم تاثیری بر کاهش مشکلات پس از جراحی پس از زایمان سزارین دارد یا خیر، نامطمئن است. این بدان معنی است که شواهد کافی برای تشویق یا دلسرد کردن استفاده از دیلاتاسیون‌های مکانیکی دهانه رحم در زایمان سزارین انتخابی برای کاهش سلامت-بیماری پس از جراحی وجود ندارد.
در این زمان، شواهد استفاده از دیلاتاسیون‌های مکانیکی دهانه رحم را طی زایمان سزارین انتخابی برای کاهش موربیدیتی پس از جراحی تایید یا رد نمی‌کند.
مطالعات بزرگ و با طراحی خوب برای مقایسه تاثیر دیلاتاسیون مکانیکی دهانه رحم حین جراحی با عدم دیلاتاسیون مکانیکی دهانه رحم حین جراحی برای کاهش موربیدیتی پس از جراحی مورد نیاز است.
حین زایمان سزارین انتخابی (برنامه‌ریزی شده)، برخی از متخصصان زایمانی به طور معمول دهانه رحم را با استفاده از فورسپس اسفنجی، یک انگشت یا دیگر ابزار، حین جراحی دیلاته می‌کنند، چون دهانه رحم زنی که وارد فاز زایمان نشده، ممکن است دیلاته نشود و این امر ممکن است باعث انسداد خون یا درناژ lochia شود. با این حال، دیلاتاسیون مکانیکال دهانه رحم طی زایمان سزارین ممکن است منجر به آلوده شدن با میکروارگانیسم‌های واژینال در طول دیلاتاسیون شود و خطر عفونت یا ترومای دهانه رحم را افزایش دهد.
تعیین تاثیرات دیلاتاسیون مکانیکی دهانه رحم در طول زایمان سزارین انتخابی روی موربیدیتی پس از جراحی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و فهرست‌های منابع مطالعات بازیابی شده را در 20 سپتامبر 2017، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصافی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که دیلاتاسیون دهانه رحم را حین جراحی با استفاده از یک انگشت، فورسپس اسفنجی، یا سایر ابزارها در طول زایمان سزارین انتخابی در برابر عدم دیلاتاسیون مکانیکال مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت مطالعه را با مجموع 2227 زن که تحت زایمان سزارین انتخابی قرار گرفته بودند، وارد کردیم. از این تعداد، 1097 زن تحت دیلاتاسیون دهانه رحم حین جراحی با کمک انگشت اشاره که دو دستکش پوشیده بود یا دیلاتور Hegar که وارد کانال دهانه رحم قرار داده شد تا دیلاته شود، قرار گرفتند و 1130 زن نیز تحت دیلاتاسیون دهانه رحم حین جراحی قرار نگرفتند. شش مورد از هشت مطالعه وارد شده در معرض خطر سوگیری (bias) بالا برای برخی از دامنه‌های خطر سوگیری بودند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهند که مشخص نیست دیلاتاسیون دهانه رحم تاثیری بر خونریزی پس از زایمان داشته باشد یا خیر (تخمین مقدار خون از دست رفته بیش از 1000 میلی‌لیتر؛ خطر نسبی (RR): 1.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 8.13؛ 5/205 در برابر 3/242؛ یک مطالعه؛ 447 زن).
شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین نشان دادند که هیچ تفاوت روشنی در نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: 3.54؛ 95% CI؛ 0.37 تا 33.79؛ دو مطالعه؛ 847 زن)، هموگلوبین پس از جراحی (تفاوت میانگین (MD): 0.05-؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.06؛ سه مطالعه؛ 749 زن) یا هماتوکریت (MD: %0.01؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.20؛ یک مطالعه؛ 400 زن)، بروز افت هموگلوبین بیش از 0.5 گرم/دسی‌لیتر نسبت به پایه (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.31؛ دو مطالعه؛ 722 زن) یا مقدار افت هموگلوبین (MD: -0.01 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.13؛ سه مطالعه؛ 796 زن)، بروز خونریزی ثانویه پس از زایمان درون شش هفته (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.07 تا 18.76؛ یک مطالعه؛ 447 زن)، موربیدیتی تب‌دار (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.85؛ هفت مطالعه؛ 2126 زن)، اندومتریت (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.52؛ چهار مطالعه؛ 1536 زن) یا توقف یا کندی بازگشت رحم به وضعیت طبیعی (subinvolution) (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.36؛ دو مطالعه؛ 654 زن) وجود ندارد؛ نتایج، خطر عدم تاثیر را برای همه پیامدها قطع کردند. هیچ داده‌ای در مورد ترومای دهانه رحم وجود نداشت.
یک بهبود جزئی را با دیلاتاسیون مکانیکی برای این پیامدهای ثانویه، که در پروتکل از پیش مشخص نشده بودند یافتیم؛ متوسط مقدار خون از دست رفته، ضخامت حفره اندومتر، محصولات باقی‌مانده لقاح، پیچ خوردن برش رحمی و نسبت بهبود. شواهد برای این پیامدها بر پایه یک یا دو مطالعه استوار بود. دیلاتاسیون دهانه رحم تاثیر روشنی بر این پیامدهای ثانویه، که در پروتکل از پیش مشخص نشده بود، دارد: عفونت زخم، عفونت مجاری ادراری (UTI)، زمان صرف شده برای جراحی، موربیدیتی عفونی و بی‌نقصی اسکار رحمی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.