پیشینه
بیماری‌هایی وجود دارند که عبور غذا را از دستگاه گوارش به خطر می‌اندازند. بیماران مبتلا به اختلالات بلع می‌توانند وضعیت تغذیه‌ای پائینی داشته باشند و این مساله بر بهبودی آنها پس از بیماری، جراحی و آسیب تاثیر می‌گذارد. شرایط مرتبط با اختلالات بلع شامل سکته مغزی، بیماری‌های عصبی، دمانس، سرطان‌های سر و گردن، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، انسداد فیزیکی، و دیسفاژی ناشی از سکته مغزی است. تغذیه با لوله نازوگاستریک (nasogastric tube) یک تکنیک ثابت شده برای ارائه حمایت تغذیه‌ای است؛ در این روش پرستار می‌تواند لوله تغذیه را جاگذاری کند. پرکوتانئوس اندوسکوپیک گاستروستومی (percutaneous endoscopy gastrostomy; PEG) شامل جاگذاری مستقیم یک لوله تغذیه به داخل معده است، این روش به ویژه زمانی مفید است که تغذیه روده‌ای برای مدت طولانی مورد نیاز باشد.
سوال مطالعه مروری
استفاده طولانی‌مدت از لوله بینی می‌تواند موجب عوارض جانبی مانند آسیب به بینی و حنجره، سینوزیت مزمن، ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux)، و پنومونی آسپیراسیون (aspiration pneumonia) (استنشاق محتویات معده منجر به عفونت دستگاه تنفسی تحتانی و پنومونی می‌انجامد) شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد به‌روز شده‌ای را برای این مرور از 11 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست آوردیم که قرار دادن لوله نازوگاستریک را با PEG در مجموع در 735 بیمار مقایسه کردند. هفت مطالعه شکست درمان را یعنی قطع تغذیه، مسدود شدن یا نشت لوله تغذیه، در 408 بیمار بررسی کردند که به‌طور تصادفی وارد گروه لوله نازوگاستریک یا PEG شدند.
نتایج کلیدی
مطالعات احتمال بالای شکست درمان را با لوله معده بینی نشان دادند. تعداد مرگ‌ومیرها، هم‌چنین وقوع کلی عوارض جانبی با این دو روش تفاوتی نداشتند. شرکت‌کنندگان با PEGها ممکن است کیفیت زندگی بهتری داشته باشند.
کیفیت شواهد
محدودیت‌های احتمالی این مرور شامل تعداد کم شرکت‌کنندگان در اکثر مطالعات است که با هزینه بالای PEG و الزامات آندوسکوپی در استفاده از آن، چالش‌های عملیاتی برای انجام یک کارآزمایی بالینی در این زمینه و مدت زمان‌های مختلف پیگیری بیماران در مطالعات (از کمتر از چهار هفته تا شش ماه) توضیح داده می‌شوند. تفاوت‌های بالینی میان کارآزمایی‌ها وجود داشت، شرکت‌کنندگان بیماری‌های پایه متفاوتی داشتند و تکنیک‌های مختلفی برای وارد کردن PEG استفاده شد. با توجه به اینکه مسائل روش‌شناسی (methodology) در اکثر مطالعات وارد شده وجود داشتند که خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی افزایش می‌دهند، یافته‌های مرور حاضر از متون علمی، باید با احتیاط تفسیر شوند. این مرور سیستماتیک از متون علمی با آنالیز 11 مطالعه و با حجم نمونه 735 بیمار، ارزشمند است. با این وجود، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری که روش انجام دقیق را در پیش گیرند، ضروری هستند.
PEG با احتمال کمتر شکست مداخله همراه بود، و این امر نشان می‌دهد که پروسیجر اندوسکوپیک ممکن است در مقایسه با NGT موثرتر و بی‌خطرتر باشد. تفاوت چشمگیری در نرخ مورتالیتی میان گروه‌های مقایسه، یا در عوارض جانبی، از جمله پنومونی مربوط به آسپیراسیون وجود ندارد. مطالعات آتی باید شامل جزئیات دموگرافیک شرکت‌کنندگان از جمله بیماری زمینه‌ای، سن و جنسیت، و تکنیک گاستروستومی باشند.
مواردی از بیماری‌ها عبور غذا را از دستگاه گوارش به خطر می‌اندازند. تغذیه با لوله نازوگاستریک (nasogastric tube; NGT) یک روش کلاسیک است که اثربخشی آن در طول زمان اثبات شده، اگرچه استفاده طولانی‌مدت از آن می‌تواند منجر به عوارضی مانند ضایعات در پرّه‌های بینی، سینوزیت مزمن، ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastro-oesophageal reflux)، و پنومونی ناشی از آسپیراسیون (aspiration pneumonia) شود. روش دیگر اینفیوژن، پرکوتانئوس اندوسکوپیک گاستروستومی (percutaneous endoscopy gastrostomy; PEG)، معمولا زمانی استفاده می‌شود که تغذیه روده‌ای برای مدت زمان طولانی‌تری مورد نیاز باشد. تقاضای زیادی برای روش PEG در بیماران مبتلا به اختلالات بلع وجود دارد، اگرچه شواهدی هم‌سو و سازگار در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در مقایسه با روش NGT در دست نیست.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری PEG در مقایسه با NGT برای بزرگسالان مبتلا به اختلالات بلع.
کتابخانه کاکرین ، MEDLINE؛ EMBASE؛ و LILACS را از زمان آغاز به کار تا ژانویه 2014 جست‌وجو کردیم، و با نویسندگان اصلی در این حوزه تماس گرفتیم. هیچ‌گونه محدودیتی در زبان نگارش مقاله در این جست‌وجو اعمال نشد.
قصد داشتیم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کنیم که به مقایسه PEG در برابر NGT در بزرگسالان مبتلا به اختلالات بلع یا دیسفاژی و اندیکاسیون‌هایی برای حمایت تغذیه‌ای، با هر بیماری زمینه‌ای پرداختند. پیامد اولیه شکست مداخله بود (مثلا قطع تغذیه، مسدود شدن یا نشت لوله تغذیه، عدم پایبندی به درمان).
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم. برای متغیرهای دو حالتی (dichotomous) و پیوسته (continuous)، به ترتیب از خطر نسبی (RR) و تفاوت میانگین (MD) با مدل آماری اثرات تصادفی (random-effect) و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. ناهمگونی آماری را زمانی فرض کردیم که I² > %50 بود.
تعداد 11 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 735 شرکت‌کننده وارد کردیم که 16 متاآنالیز را از داده‌های پیامد تولید کردند. متاآنالیز نشان داد که پیامد اولیه شکست مداخله در نسبت کمتری از شرکت‌کنندگان با PEG در مقایسه با NGT رخ داد (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.59، هشت مطالعه، 408 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین )، و تفاوت موجود از اهمیت آماری برخوردار بود. برای این پیامد، مطالعاتی را که از تکنیک اندوسکوپیک گاستروستومی استفاده کردند، به زیر گروه‌های این تکنیک با روش pull، و push و گزارش نشده تقسیم کردیم. تفاوت معنی‌داری را به نفع PEG در زیر گروه pull مشاهده کردیم (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.35، سه مطالعه، 90 شرکت‌کننده). زیر گروه push فقط شامل یک کارآزمایی بالینی بود و نتیجه به نفع تکنیک‌های PEG گزارش شد (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.74، یک مطالعه، 33 شرکت‌کننده). در مواردی که تکنیک گزارش نشده بود، تفاوتی را با اهمیت آماری پیدا نکردیم (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.44، چهار مطالعه، 285 شرکت‌کننده).
هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروه‌ها برای متاآنالیز پیامدهای ثانویه یعنی مورتالیتی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.28؛ 644 شرکت‌کننده، نه مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین )، گزارش‌های کلی از بروز هر گونه عارضه جانبی در هر نقطه زمانی پیگیری (آنالیز ITT؛ RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.34؛ 597 شرکت‌کننده، 6 مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط )، عوارض جانبی خاص از جمله پنومونی (آسپیراسیون) (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.06؛ 645 شرکت‌کننده، هفت مطالعه، شواهد با کیفیت پائین )، یا برای متاآنالیز پیامد ثانویه یعنی وضعیت تغذیه از جمله تغییر وزن نسبت به خط پایه، و دور بازو در نقطه پایانی (endpoint) وجود نداشت، اگرچه شواهدی به نفع PEG برای متاآنالیز تغییر دور بازو نسبت به خط پایه به دست آمد (MD: 1.16؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.31؛ 115 شرکت‌کننده، دو مطالعه) و سطح آلبومین سرم در گروه PEG بالاتر بود (MD: 6.03؛ 95% CI؛ 2.31 تا 9.74؛ 107 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
برای متاآنالیز پیامدهای ثانویه یعنی زمان لازم تا آغاز تغذیه روده‌ای، تفاوت موجود از اهمیت آماری برخوردار نبود (MD: 14.48؛ 95% CI؛ 2.74- تا 31.71؛ 119 شرکت‌کننده، دو مطالعه). برای متاآنالیز پیامدهای مربوط به معیارهای کیفیت زندگی (EuroQol) در دو مطالعه با 133 شرکت‌کننده، برای آسیب (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.29)، ناراحتی (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.29)، تغییر تصویر بدن (RR: 0.01؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.18؛ P = 0.001) و فعالیت‌های اجتماعی (RR: 0.01؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.18) مداخله به نفع PEG بود، یعنی شرکت‌کنندگان کمتری مداخله PEG را ناخوشایند، ناراحت‌کننده یا مخل فعالیت‌های اجتماعی دانستند. با این حال، تفاوت‌های معنی‌داری میان گروه‌ها از نظر درد، سهولت یادگیری استفاده از آن، یا پیامد ثانویه مدت زمان بستری در بیمارستان وجود نداشت (دو مطالعه، 381 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.