موضوع چیست؟
بلوک منطقه‌ای عصب، نوعی بی‌حسی است که زنان می‌توانند هنگام جراحی سزارین دریافت کنند. از دو روش مختلف برای بی‌حسی استفاده می‌شود. بی‌حسی نخاعی تک تزریقی (single-shot) شامل یک بار تزریق بی‌حسی به قسمت تحتانی ستون فقرات است. بلوک توام نخاعی و اپیدورال شامل استفاده از یک سوزن بزرگ‌تر و جای‌گذاری یک کاتتر کوچک به داخل قسمت تحتانی ستون فقرات است. این مرور به بررسی منافع و خطرات نسبی این دو روش بلوک منطقه‌ای برای زنان تحت جراحی سزارین و نوزادان آنها می‌پردازد.
چرا این موضوع مهم است؟
بی‌حسی نخاعی تک تزریقی برای جراحی سزارین نسبتا به آسانی انجام شده و به سرعت عمل می‌کند. از آنجایی که این بی‌حسی شامل یک بار تزریق است، نمی‌توان مدت زمان بلوک را، بدون اینکه فرد تزریق نخاعی دیگری دریافت کند، افزایش داد. شروع سریع بلوک می‌تواند باعث عوارض جانبی مانند افت فشار خون (هیپوتانسیون) و تهوع و استفراغ شود. دوزهای پایین‌تر بی‌حسی موضعی ممکن است این عوارض جانبی را کاهش دهند و بازگشت عملکرد عضلات را تسریع کنند. در این مرور، ما دوزهای بالا و پایین بی‌حسی‌های نخاعی را به‌طور جداگانه مورد بررسی قرار می‌دهیم.
با بی‌حسی توام نخاعی-اپیدورال (combined spinal-epidural; CSE)، جای‌گذاری کاتتر اپیدورال امکان تزریق دوزهای کوچک را به داخل نخاع فراهم می‌کند و دوزهای اضافی بی‌حسی از طریق کاتتر اپیدورال تجویز می‌شوند. بی‌حسی CSE معمولا به آرامی عمل می‌کند و ممکن است از بروز برخی از عوارض جانبی که در بی‌حسی‌های نخاعی تک تزریقی دیده می‌شود، جلوگیری کند. در مواقعی که بلوک منطقه‌ای عصب برای جراحی کافی نیست، توانایی بالا بردن بی‌حسی می‌تواند نیاز به بیهوشی عمومی یا آرام‌بخشی را کاهش دهد. ممکن است از کاتتر اپیدورال، برای تجویز داروی مسکن پس از جراحی نیز استفاده شود.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد پرداختیم (8 آگوست 2019) و 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (1272 زن) را شناسایی کردیم که به مقایسه بی‌حسی نخاعی تک تزریقی با دوز بالا یا دوز پایین در برابر روش CSE پرداخته بودند. با این حال، بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌های ما مطالعات کمتر و تعداد نسبتا کمی را از زنان وارد کردند. دو کارآزمایی هیچ داده‌ای را برای مرور ما ارائه نکردند.
ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین CSE و دوز بالای بی‌حسی نخاعی در تعداد زنان نیازمند به تکرار بی‌حسی یا بیهوشی عمومی به علت شکست در ایجاد بی‌حسی کافی اولیه وجود داشته باشد. ما در مورد اینکه CSE یا بی‌حسی نخاعی منجر به هرگونه تفاوتی در نیاز به بی‌حسی اضافی حین جراحی یا تبدیل آن به بیهوشی عمومی می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم. ما همچنین در مورد نتایج مربوط به تعداد زنانی که از بی‌حسی راضی بودند، بدون در نظر گرفتن نوع بلوک عصبی، مطمئن نیستیم. زنان بیشتری (13/21) در گروه CSE نسبت به گروه بی‌حسی نخاعی با دوز بالا (6/21)، دچار تهوع یا استفراغ حین جراحی شدند که نیاز به درمان پیدا کردند. تعداد مشابهی از زنان بین گروه‌ها، دچار سردرد پس از سوراخ شدن دورال (5/56 با CSE در مقابل 6/57 با SSS؛ 3 مطالعه، 113 زن)، یا هیپوتانسیون حین جراحی نیازمند درمان (4 کارآزمایی، 162 زن) شدند.
ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های CSE و بی‌حسی نخاعی با دوز پایین در تعداد زنانی وجود داشته باشد که به علت شکست در ایجاد بی‌حسی کافی اولیه، نیاز به تکرار بی‌حسی یا بیهوشی عمومی پیدا کردند (3 مطالعه، 224 زن). احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت در نیاز به بی‌حسی اضافی حین جراحی وجود دارد (4 مطالعه، 298 زن). ما از اثر CSE یا بی‌حسی نخاعی با دوز پایین در نیاز به تبدیل به بیهوشی عمومی حین جراحی مطمئن نیستیم، چرا که هیچ یک از زنان نیاز به بیهوشی عمومی پیدا نکردند (3 مطالعه، 222 زن). هیچ مطالعه‌ای به بررسی رضایت زنان از بی‌حسی نپرداخت. میانگین مدت زمان سپری شده تا شروع اثربخشی بی‌حسی با بی‌حسی نخاعی با دوز کم در مقایسه با CSE سریع‌تر بود، اگر چه بعید به نظر می‌رسد که این تفاوت کوچک از نظر بالینی معنی‌دار باشد (2 مطالعه، 160 زن). به نظر می‌رسد CSE در مقایسه با بی‌حسی نخاعی با دوز کم، منجر به کاهش هیپوتانسیون حین جراحی می‌شود که نیاز به درمان داشته باشد (4 مطالعه، 336 زن). تعداد مشابهی از زنان بین گروه‌های CSE و بی‌حسی نخاعی با دوز پایین دچار تهوع یا استفراغ نیازمند درمان حین جراحی شدند (3/50 با CSE در مقابل 6/50 با SSS؛ 1 کارآزمایی، 100 زن). هیچ موردی از سردرد پس از سوراخ شدن دورال وجود نداشت (1 مطالعه، 138 زن).
همه نوزادان، صرف‌نظر از روش بی‌حسی مورد استفاده در مادر، در بدو تولد سالم بودند (بر اساس نمرات آپگار اندازه‌گیری شد؛ 5 مطالعه، 242 نوزاد).
این موضوع به چه معنا است؟
در حال حاضر شواهد کافی به نفع یک روش بی‌حسی در مقابل روش دیگر وجود ندارد. تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان برای بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌های ما کم بودند، و برخی از مطالعات محدودیت‌های طراحی داشتند. انجام مطالعات بیشتری برای بررسی بیشتر اثربخشی و ایمنی نسبی CSE و بی‌حسی نخاعی در جراحی سزارین مورد نیاز است.
تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان برای بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌های ما کم بودند، و برخی از کارآزمایی‌های وارد شده محدودیت‌هایی در طراحی خود داشتند. پیشنهاداتی وجود دارد که نشان می‌دهند، در مقایسه با بی‌حسی نخاعی، CSE با کاهش تعداد زنان مبتلا به هیپوتانسیون حین جراحی و افزایش تهوع و استفراغ نیازمند به درمان حین جراحی همراه است. یک مطالعه کوچک دریافت که بی‌حسی نخاعی با دوز پایین در مقایسه با CSE در مدت زمان سریع‌تری به بی‌حسی موثر دست می‌یابد. با این حال، این نتایج مبتنی بر داده‌های محدودی هستند و بعید به نظر می‌رسد که این تفاوت به لحاظ بالینی معنی‌دار باشد. در نتیجه، در حال حاضر شواهد کافی در حمایت از یک روش در مقابل روش دیگر وجود ندارد و شواهد بیشتری برای بررسی بیشتر اثربخشی و ایمنی نسبی CSE و بی‌حسی نخاعی برای جراحی سزارین مورد نیاز است.
انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا و با توان آزمونی کافی در این زمینه مورد نیاز هستند. چنین مطالعاتی می‌توانند استفاده از پیامدهای فهرست شده را در این مرور در نظر گرفته و همچنین گزارش‌دهی جنبه‌های اقتصادی روش‌های مختلف تحت بررسی را مد نظر داشته باشند.
بی‌حسی نخاعی تک تزریقی (single-shot spinal anaesthesia; SSS) و بی‌حسی توام نخاعی-اپیدورال (combined spinal-epidural; CSE) هر دو معمولا برای بی‌حسی در جراحی سزارین استفاده می‌شوند. بی‌حسی‌های نخاعی یک روش ساده از نظر تکنیکی و با شروع سریع روند بلوک عصبی هستند که ممکن است با هیپوتانسیون همراه باشند. بی‌حسی CSE، امکان شروع تدریجی‌تر و همچنین طولانی‌تر شدن بی‌حسی را از طریق استفاده از یک کاتتر فراهم می‌کند.
مقایسه اثر بخشی و عوارض جانبی بی‌حسی CSE با بی‌حسی نخاعی تک تزریقی برای جراحی سزارین.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم. (تاریخ جست‌وجو: 8 آگوست 2019).
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ randomised controlled trials) منتشر شده‌ای را مد نظر قرار دادیم که مربوط به مقایسه بی‌حسی CSE با بی‌حسی نخاعی تک تزریقی برای جراحی سزارین بودند. ما بعدا بی‌حسی نخاعی را به دو زیرگروه دوز بالا (10 میلی‌گرم بوپيواكائين (bupivacaine) یا بیشتر) یا دوز پایین (کمتر از 10 میلی‌گرم بوپيواكائين) تقسیم کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 18 کارآزمایی را با 1272 زن شناسایی کردیم، اما تقریبا تمام مقایسه‌ها برای پیامدهای فردی شامل تعداد نسبتا کمی از زنان بودند. دو کارآزمایی پیامدهای این مرور را گزارش ندادند و بنابراین هیچ داده‌ای را در رابطه با این مرور فراهم نکردند. کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌های ملی یا دانشگاهی در استرالیا (1)، کرواسی (1)، هندوستان (1)، ایتالیا (1)، سنگاپور (3)، کره جنوبی (4)، اسپانیا (1)، سوئد (1)، ترکیه (2)، انگلستان (1)، ایالات متحده آمریکا (2) انجام شده بودند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی در معرض خطر متوسط سوگیری قرار داشتند.
CSE در مقابل بی‌حسی نخاعی با دوز بالا
ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های CSE و بی‌حسی نخاعی با دوز بالا از نظر تعداد زنان نیازمند به تکرار بلوک منطقه‌ای یا بیهوشی عمومی ناشی از شکست در بلوک کافی اولیه وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.97؛ 7 مطالعه، 341 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). ما در مورد اینکه CSE یا بی‌حسی نخاعی منجر به هرگونه تفاوتی در تعداد زنان نیازمند به بی‌حسی مکمل حین جراحی در هر زمانی پس از انجام CSE یا بی‌حسی نخاعی (متوسط RR؛ 1.25؛ 95% CI؛ 0.19 تا 8.43؛ 7 مطالعه، 390 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، یا تفاوت در تعداد زنان نیازمند به تبدیل بی‌حسی به بیهوشی عمومی حین جراحی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.95؛ 7 مطالعه، 388 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم. ما همچنین در مورد نتایج مربوط به تعداد زنانی که از بی‌حسی راضی بودند، بدون در نظر گرفتن اینکه CSE دریافت کرده بودند یا بی‌حسی نخاعی با دوز بالا، مطمئن نیستیم (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 72 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). زنان بیشتری (13/21) در گروه CSE نسبت به گروه بی‌حسی نخاعی با دوز بالا (6/21)، دچار تهوع یا استفراغ حین جراحی شدند که نیاز به درمان پیدا کردند. یازده مورد سردرد پس از سوراخ شدن دورال (post-dural puncture headache) (5/56 با CSE در مقابل 6/57 با SSS؛ 3 کارآزمایی، 113 زن) بدون تفاوت روشن بین گروه‌ها وجود داشت. همچنین هیچ تفاوت روشنی در هیپوتانسیون نیازمند به درمان حین جراحی وجود نداشت (46/86 با CSE در مقابل 41/76 با SSS؛ 4 کارآزمایی، 162 زن). هیچ نوزادی با نمره آپگار کمتر از هفت در دقیقه پنجم وجود نداشت (4 کارآزمایی، 182 نوزاد).
CSE در مقابل بی‌حسی نخاعی با دوز پایین
ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های CSE و بی‌حسی نخاعی با دوز پایین در تعداد زنان نیازمند به تکرار بلوک منطقه‌ای یا بیهوشی عمومی ناشی از شکست در بلوک کافی اولیه وجود داشته باشد (RR: 4.81؛ 95% CI؛ 0.24 تا 97.90؛ 3 مطالعه، 224 زن؛ شواهد با کیفیت پایین). به‌طور مشابه، احتمالا تفاوت کمی در تعداد زنان نیازمند به بی‌حسی مکمل حین جراحی در هر زمانی پس از CSE یا انجام بی‌حسی نخاعی با دوز پایین وجود دارد (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.78 تا 3.92؛ 4 مطالعه، 298 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما در مورد تاثیر CSE یا بی‌حسی نخاعی با دوز پایین بر نیاز به تبدیل به بیهوشی عمومی حین جراحی مطمئن نیستیم، چرا که هیچ یک از 222 زن شرکت‌کننده در این سه کارآزمایی نیاز به بیهوشی عمومی پیدا نکردند (شواهد با کیفیت پایین). هیچ یک از مطالعات این موضوع را مورد بررسی قرار ندادند که زنان از بی‌حسی خود راضی بودند یا خیر.
میانگین زمانی سپری شده تا شروع بی‌حسی موثر در زنان دریافت‌کننده بی‌حسی نخاعی با دوز پایین در مقایسه با CSE سریع‌تر بود، اگرچه بعید است که میزان این تفاوت از نظر بالینی معنی‌دار باشد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.85 دقیقه، 95% CI؛ 0.52 تا 1.18 دقیقه، 2 مطالعه، 160 زن).
به نظر می‌رسد که CSE در مقایسه با بی‌حسی نخاعی با دوز کم، منجر به کاهش هیپوتانسیون حین جراحی می‌شود که نیاز به درمان داشته باشد (متوسط RR؛ 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.93؛ 4 مطالعه، 336 زن). تعداد مشابهی از زنان بین گروه‌های CSE و بی‌حسی نخاعی با دوز پایین دچار تهوع یا استفراغ حین جراحی شدند که نیاز به درمان پیدا کردند (3/50 با CSE در مقابل 6/50 با SSS؛ 1 مطالعه، 100 زن) و هیچ موردی از سردرد پس از سوراخ شدن دورال وجود نداشت (1 مطالعه، 138 زن). هیچ نوزادی در هیچ گروهی نمره آپگار كمتر از 7 در دقيقه پنجم نداشت (1 مطالعه، 60 نوزاد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.