سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثر فنی‌توئین (دارویی که به صورت خوراکی برای درمان صرع استفاده می‌شود) را هنگامی که به‌عنوان کرم یا در پانسمانی که مستقیما روی زخم‌های فشاری گذاشته می‌شود، مورد بررسی قرار دادیم. ما می‌خواستیم بدانیم که فنی‌توئین بر بهبود زخم تاثیر می‌گذارد و اینکه عوارض جانبی مضری دارد یا خیر.
پیشینه
زخم‌های فشاری (همچنین به عنوان زخم بستر، زخم فشاری و زخم دکوبیتوس شناخته می‌شوند) نواحی از پوست و بافت زیرین هستند که در اثر فشار طولانی-مدت و/یا قرار گرفتن در معرض نیروهای برشی (مثلا نیروهای وارد شده روی پوست هنگامی که بیمار به مدت طولانی روی تخت دراز کشیده یا روی صندلی می‌نشیند) آسیب دیده‌اند. افراد در معرض ابتلا به زخم‌های فشاری شامل افرادی هستند با آسیب طناب نخاعی، و افراد بی‌حرکت یا با تحرک محدود - مانند افراد مسن و افرادی که به دلیل بیماری‌های کوتاه-مدت یا بلند-مدت، در حالت درازکش هستند. زخم‌های فشاری اغلب زمان زیادی طول می‌کشند تا بهبود یابند. افراد مبتلا به زخم فشاری معمولا دوره‌های طولانی درد و درمان را تحمل می‌کنند که انجام فعالیت‌های پایه روزانه آنها را دشوار می‌کند؛ این امر بر کیفیت زندگی آنها تاثیر گذاشته و می‌تواند منجر به هزینه‌های اضافی برای سیستم مراقبت‌های سلامت آنها شود.
فنی‌توئین خوراکی دارویی است موثر برای کنترل حملات صرع. پیشنهاد شده که فنی‌توئین موضعی (که مستقیما روی پوست استعمال می‌شود) ممکن است به بهبود زخم‌های فشاری کمک کند، زیرا به صورت موضعی برای بهبود و کاهش درد و تورم (التهاب) در طیف وسیعی از زخم‌ها، از جمله زخم‌های ناشی از آسیب تروماتیک، انواع دیگر زخم‌ها، و سوختگی‌ها، استفاده می‌شود. یک داروی موضعی را می‌توان به شکل کرم، لوسیون، یا پانسمان آغشته به دارو استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
در سپتامبر 2016، به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شدهای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که فنی‌توئین موضعی را با دیگر درمان‌ها برای درمان زخم‌های فشاری مقایسه کردند. سه RCT کوچک را پیدا کردیم که در مجموع شامل 148 بیمار مبتلا به زخم فشاری بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در دو مطالعه 45 سال، و در دیگری 75 سال بود. بیست-یک درصد از شرکت‌کنندگان زخم درجه I (کمترین شدت، با پوست متورم اما پاره نشده) و 79% زخم درجه II (کمی شدیدتر) داشتند. هیچ بیماری با زخم درجه III یا IV (شدیدترین انواع) روبه‌رو نبود. کارآزمایی‌ها فنی‌توئین موضعی را با سه درمان دیگر برای زخم‌های فشاری مقایسه کردند: پانسمان هیدروکولوئید، پماد آنتی‌بیوتیک سه-گانه، و پانسمان‌های ساده. نتایج یک مطالعه نشان داد که پانسمان‌های هیدروکولوئید در مقایسه با فنی‌توئین موضعی ممکن است ترمیم زخم را اندکی بهبود بخشد. با این حال، مطمئن نیستیم که فنی‌توئین موضعی در مقایسه با پانسمان‌های ساده، ترمیم زخم را بهبود می‌بخشد یا خیر. مطالعه‌ای که فنی‌توئین موضعی را با پماد آنتی‌بیوتیک سه-گانه مقایسه کرد، هیچ پیامد مورد نظری را برای این مرور گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
مشخص نیست که فنی‌توئین موضعی باعث ترمیم زخم در بیماران مبتلا به زخم فشاری درجه I و II می‌شود یا خیر. هیچ موردی از عارضه جانبی از سه کارآزمایی کوچک گزارش نشد و در یک کارآزمایی کمترین شدت درد گزارش شد. کارآزمایی‌ها در مورد برخی از معیارهای دیگری که به آنها علاقه‌مند بودیم، مانند هزینه درمان و کیفیت زندگی، گزارشی را ارائه نکردند. دو RCT به‌طور کلی خطر سوگیری بالایی داشتند، که ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارند، و RCT دیگر جزئیات کافی را در مورد نحوه انجام خود گزارش نکرد. برای یافتن اینکه فنی‌توئین موضعی داروی مفیدی برای درمان زخم‌های فشاری است یا خیر، به انجام RCTهای دقیق‌تر و با قدرت کافی نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده تا سپتامبر 2016 به‌روز است.
این مرور شواهد موجود را در نظر گرفته و نتایج نشان می‌دهند که مشخص نیست که تجویز فنی‌توئین موضعی باعث بهبود زخم در بیماران مبتلا به زخم فشاری درجه I و II می‌شود یا خیر. هیچ موردی از عارضه جانبی از سه کارآزمایی کوچک گزارش نشد و در یک کارآزمایی کمترین شدت درد گزارش شد. بنابراین، انجام RCTهای دقیق‌تر و با قدرت کافی برای بررسی اثرات فنی‌توئین موضعی در درمان زخم‌های فشاری، و ارائه گزارش در مورد عوارض جانبی، کیفیت زندگی و هزینه‌ها ضروری است.
زخم فشاری در طبابت بالینی رایج بوده و یک مشکل مهم سلامت در سراسر جهان به حساب می‌آید. آنها علاوه بر ایجاد درد و رنج برای بیماران، باعث بستری طولانی-مدت‌تر در بیمارستان و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های سلامت می‌شوند. از روش‌های مختلفی برای درمان زخم فشاری استفاده می‌شود، از جمله کاهش فشار، تغییر وضعیت قرارگیری بیمار، استراتژی‌های بیوفیزیکی، مکمل‌های غذایی، دبریدمان ، فشار منفی موضعی، و درمان‌های موضعی شامل پانسمان‌ها، پمادها و کرم‌هایی مانند باسیتراسین (bacitracin)، نقره سولفادیازین، نئومایسین، و فنی‌توئین. فنی‌توئین دارویی است که بیشتر در درمان صرع تجویز می‌شود، اما ممکن است نقش مهمی در تسریع بهبود زخم داشته باشد.
ارزیابی اثرات فنی‌توئین موضعی بر نرخ بهبود زخم‌های فشاری با هر درجهای، در هر محیط مراقبتی.
در سپتامبر 2016، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای شناسایی کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)، Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ و EBSCO CINAHL Plus. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را از European Pressure Ulcer Advisory Panel؛ European Wound Management Association؛ و Tissue Viability Society در همه سال‌های موجود جست‌وجو کردیم. همچنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر جست‌وجو کردیم. همچنین به جست‌وجو در پایگاه‌‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده پرداختیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان نگارش، تاریخ انتشار یا محیط انجام مطالعه اعمال نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی اثرات (هم مزایا و هم مضرات) فنی‌توئین موضعی بر بهبود زخم‌های فشاری با هر درجهای در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان‌های جایگزین یا عدم-درمان، صرف نظر از وضعیت کورسازی، زبان نگارش، و انتشار مقاله، پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، اطلاعات مربوط به شرکت‌کنندگان، مداخلات، روش‌های انجام و نتایج را استخراج کردند و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از روش‌های روش‌شناختی کاکرین ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را محاسبه کردیم. برای متغیرهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) با 95% CI محاسبه شدند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
سه RCT کوچک معیارهای ورود ما را داشته، و شامل 148 شرکت‌کننده بودند. این مطالعات، سه درمان را با فنی‌توئین موضعی مقایسه کردند: پانسمان‌های هیدروکولوئید (hydrocolloid)، پماد آنتی‌بیوتیک سه-گانه و پانسمان‌های ساده. در سه RCT، مجموعا 79% از شرکت‌کنندگان زخم درجه II، و 21% زخم درجه I داشتند؛ هیچ یک از شرکت‌کنندگان زخم درجه III یا IV نداشتند. دو RCT به‌طور کلی خطر سوگیری بالا و RCT دیگر به دلیل گزارش‌دهی ضعیف در معرض خطر سوگیری نامشخص قرار داشت. دو RCT دارای سه بازوی مداخله و دیگری دارای دو بازوی مداخله بودند.
دو مطالعه فنی‌توئین موضعی را با پانسمان‌های هیدروکولوئید مقایسه کردند (84 شرکت‌کننده آنالیز شدند). داده‌های موجود نشان می‌دهند که پانسمان‌های هیدروکولوئید در مقایسه با فنی‌توئین موضعی ممکن است میزان بهبود زخم را ارتقا دهند (39.3% زخم‌ها با فنی‌توئین و 71.4% زخم‌ها با پانسمان‌های هیدروکولوئید بهبود یافتند (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.92؛ 56 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد را دو سطح تنزل دادیم: یک سطح به دلیل محدودیت‌های جدی (خطر بالای سوگیری) و یک سطح به دلیل حجم نمونه کوچک و تعداد اندک حوادث. دو مطالعه فنی‌توئین موضعی را با پانسمان‌های ساده مقایسه کردند (81 شرکت‌کننده آنالیز شدند). از داده‌های موجود، مطمئن نیستیم که فنی‌توئین موضعی در مقایسه با پانسمان‌های ساده، روند بهبود زخم را ارتقا می‌بخشد یا خیر (39.3% زخم‌ها با فنی‌توئین و 29.6% زخم‌ها با پانسمان ساده بهبود یافتند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.78؛ 55 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این شواهد یک سطح به دلیل محدودیت‌های جدی (خطر بالای سوگیری) و دو سطح به دلیل تعداد اندک رویدادهای پیامد و در نتیجه CI گسترده، که شامل هم امکان افزایش التیام و هم کاهش ترمیم بود، کاهش یافت. بنابراین آن را برای تعیین اثر فنی‌توئین موضعی بر بهبود زخم ناکافی در نظر گرفتیم. یک مطالعه فنی‌توئین موضعی را با پماد آنتی‌بیوتیک سه-گانه مقایسه کرد، با این حال، هیچ یک از پیامدهای مورد نظر در این مرور گزارش نشدند. هیچ موردی از واکنش یا تداخلات دارویی در هیچ یک از سه RCT گزارش نشد. در یک کارآزمایی که فنی‌توئین موضعی را با پانسمان‌های هیدروکولوئید و پماد آنتی‌بیوتیکی سه-گانه مقایسه کرد، کمترین میزان درد در همه گروه‌ها گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.