سوال مطالعه مروری
آیا مصرف مکمل‌های ویتامین D منجر به کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) می‌شوند؟
موضوع چیست؟
چندین مطالعه اپیدمیولوژیکی، ایمونولوژیکی، و ژنتیکی ارتباط میان سطح ویتامین D پائین، را که به صورت سطح 25-هیدروکسی ویتامین D پائین خون اندازه‌گیری شد، و بیماری MS را پیش از و پس از بیماری گزارش کرده‌اند. از این رو، افراد مبتلا به MS از نظر کمبود ویتامین D غربالگری شدند، و ترکیبات ویتامین D همراه با درمان تعدیل سیستم ایمنی (immunomodulatory therapy) ارائه شد. مشخص نیست مصرف مکمل‌های ویتامین D باعث بهبود پیامدهای بالینی مرتبط (عود مجدد، بدتر شدن ناتوانی) یا کاهش تعداد ضایعات مشاهده شده در تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما منافع و آسیب‌های ناشی از مصرف ویتامین D را در افراد مبتلا به MS مورد ارزیابی قرار دادیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که به مقایسه تاثیرات مصرف مکمل ویتامین D در مقابل دارونما (placebo)، مراقبت معمول، یا دوزهای پائین ویتامین D پرداختند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
جست‌وجوی سیستماتیک ما 12 مطالعه را شناسایی کرد که 933 فرد مبتلا به MS را وارد کردند. تحقیقات نشان می‌دهند که مصرف ویتامین D هیچ تاثیری بر عود مجدد، بدتر شدن وضعیت ناتوانی بر اساس مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده (Expanded Disability Status Scale; EDSS)، یا افزایش ضایعات جدید در T1 تقویت شده با گادولینیوم MRI نداشت. تاثیرات آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و خستگی نامشخص هستند. سطح اطمینان ما به این نتایج بسیار پائین است، زیرا ویتامین D فقط در چند کارآزمایی کوچک ارزیابی شد که آنها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. به نظر می‌رسد مصرف مکمل‌های ویتامین D برای افراد مبتلا به MS که در مرور ما انتخاب شدند، بی‌خطر باشند، اما داده‌های موجود محدود هستند.
نتیجه‌گیری‌ها
به نظر می‌رسد که مصرف مکمل‌های ویتامین D در افراد مبتلا به MS هیچ تاثیری بر پیامدهای بالینی مرتبط یا ضایعات جدید مشاهده شده در MRI ندارند. به نظر می‌رسد مکمل‌های ویتامین D در دوزها و دوره‌های درمانی استفاده شده در کارآزمایی‌ها، بی‌خطر باشند، اگر چه داده‌های موجود محدود هستند. هفت کارآزمایی در حال انجام هستند؛ آنها احتمالا شواهد بیشتری را برای به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور ارائه خواهند کرد.
به‌روز بودن شواهد موجود
این شواهد تا اکتبر 2017 به‌روز است.
تا به امروز، شواهدی با کیفیت بسیار پائین هیچ منفعتی را از مصرف ویتامین D برای پیامدهای مهم بیمار میان افراد مبتلا به MS نشان نمی‌دهند. به نظر می‌رسد که مصرف ویتامین D تاثیری بر عود مجدد، بدتر شدن وضعیت ناتوانی بر اساس مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده (Expanded Disability Status Scale; EDSS) و ضایعات MRI ندارد. تاثیرات آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و خستگی مشخص نیست. ویتامین D₃ در دوزها و طول مدت درمان مورد استفاده در کارآزمایی‌های واردشده، بی‌خطر ظاهر شد، هرچند که داده‌های موجود محدود بودند. هفت مطالعه در حال انجام احتمالا شواهد بیشتری را ارائه خواهند داد که ممکن است در به‌روزرسانی بعدی این مرور وارد شوند.
این مرور یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده قبلی در مورد «نقش ویتامین D در مدیریت بالینی مالتیپل اسکلروزیس» است (منتشر شده در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ شماره 12، 2010). مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) با التهاب، دمیلینه شدن (demyelination)، از دست دادن آکسون یا نورون، و آستروسیتیک گلیوزیس (astrocytic gliosis) در سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS) تشخیص داده می‌شود، که می‌تواند منجر به سطوح متفاوتی از ناتوانی شود. برخی از مطالعات شواهدی را ارائه کردند که MS با سطح پائین ویتامین D ارتباط دارد و مزیت ناشی از مصرف مکمل آن را نشان می‌دهند.
ارزیابی منافع و بی‌خطری (safety) مصرف مکمل‌های ویتامین D برای کاهش فعالیت بیماری در افراد مبتلا به MS.
تا 2 اکتبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلید واژه‌های جست‌وجوی مربوط به این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر CNS در کاکرین پرداختیم. منابع شناسایی‌شده را از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی جامع الکترونیکی و از طریق جست‌وجوی دستی در مجلات مربوطه و خلاصه‌مقالات به دست آمده از کنفرانس‌ها وارد کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که به مقایسه ویتامین D در مقابل دارونما (placebo)، مراقبت معمول، یا دوزهای پائین ویتامین D در بیماران مبتلا به MS پرداختند. ویتامین D به صورت تک درمانی (monotherapy) یا در ترکیب با کلسیم تجویز شد. ورود مداخلات هم‌زمان، در صورتی که در تمامی گروه‌های مداخله‌ای کارآزمایی به‌طور مساوی ارائه شده بودند، مجاز بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعه پرداختند، در حالی‌که نویسنده دیگر مرور اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. تاثیر درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده (Expanded Disability Status Scale) و تعداد ضایعات در T1 تقویت‌شده با گادولینیوم (gadolinium) MRI)، به صورت MDهای استانداردشده برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، به صورت تفاوت نرخ (rate differences) برای نرخ عود سالانه، و به صورت تفاوت خطر (risk difference) برای عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی خفیف، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
تعداد 12 RCT را شناسایی کردیم که 933 شرکت‌کننده مبتلا به MS را وارد کردند؛ 464 شرکت‌کننده در گروه ویتامین D، و 469 شرکت‌کننده در گروه مقایسه‌کننده تصادفی‌سازی شدند. یازده کارآزمایی، ویتامین D₃، و یک کارآزمایی ویتامین D₂ را تست کردند. ویتامین D₃ هیچ تاثیری بر نرخ عود سالانه طی 52 هفته پیگیری (تفاوت نرخ: 0.05-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.07؛ I² = 38%؛ پنج کارآزمایی؛ 417 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین با توجه به سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE))؛ در مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده طی 52 هفته پیگیری (MD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.10؛ I² = 35%؛ پنج کارآزمایی؛ 221 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE)؛ و بر اساس ضایعات در T1 تقویت شده با گادولینیوم MRI طی 52 هفته پیگیری (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.48؛ I² = 12%؛ دو کارآزمایی؛ 256 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس GRADE) نداشت. ویتامین D₃ خطر عوارض جانبی جدی را طی 26 تا 52 هفته پیگیری (RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.04؛ I² = 35%؛ هشت کارآزمایی؛ 621 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین بر اساس GRADE) یا عوارض جانبی خفیف را طی 26 تا 96 هفته پیگیری (RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.06؛ I² = 20%؛ هشت کارآزمایی؛ 701 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین بر اساس GRADE) افزایش نداد. سه مطالعه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQOL) را با استفاده از مقیاس‌های مختلف HRQOL گزارش کردند. یک مطالعه نشان داد که ویتامین D رتبه‌بندی را بر اساس شاخص‌های روان‌شناختی و اجتماعی مقیاس HRQOL بهبود بخشید، اما تاثیری بر مولفه‌های فیزیکی نداشت. دو مطالعه دیگر تاثیر ویتامین D را بر HRQOL نیافتند. دو مطالعه خستگی را با استفاده از مقیاس‌های مختلف گزارش کردند. یک مطالعه (158 شرکت‌کننده) گزارش داد که ویتامین D₃ در مقایسه با دارونما طی 26 هفته پیگیری، میزان خستگی را کاهش داد. مطالعه دیگری (71 شرکت‌کننده) هیچ تاثیری را بر خستگی طی 96 هفته پیگیری نیافت. هفت مطالعه سطوح سیتوکین، چهار مطالعه تکثیر لنفوسیت-T و یک مطالعه سطوح ماتریکس متالوپروتئیناز (matrix metalloproteinase)، را بدون الگوی ثابت برای تغییر در این پیامدهای ایمونولوژیک، گزارش کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که در این مرور وارد شدند، هیچ داده‌ای را در مورد زمان لازم تا نخستین عود درمان‌شده، تعداد شرکت‌کنندگان نیازمند بستری به علت پیشرفت بیماری، نسبتی از شرکت‌کنندگان که بدون عود باقی ماندند، عملکرد شناختی، یا نشانه‌های روانی ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.